Приложение N 1. Заявление застрахованного лица о переходе из Пенсионного фонда Российской Федерации в негосударственный пенсионный фонд, осуществляющий деятельность по обязательному пенсионному страхованию

ГАРАНТ:

См. форму заявления застрахованного лица о переходе из ПФР в негосударственный пенсионный фонд, осуществляющий деятельность по обязательному пенсионному страхованию, утвержденную постановлением Правления ПФР от 9 сентября 2016 г. N 850п

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к постановлению Правления
Пенсионного фонда России
от 12 мая 2015 г. N 158п

Форма

     В___________________________________________________________________

           (наименование территориального органа Пенсионного фонда

                              Российской Федерации)

Заявление
застрахованного лица о переходе из Пенсионного фонда Российской Федерации в негосударственный пенсионный фонд, осуществляющий деятельность по обязательному пенсионному страхованию

/-\

| | - заявление подается застрахованным лицом лично

\-/

/-\

| | - заявление подается представителем застрахованного лица

\-/

(нужное отметить знаком X)

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица)

/---\  /---\ /-------\

| | |  | | | | | | | |

\---/  \---/ \-------/

(число, месяц, год рождения)

                                                           /-\

                                         Пол:      мужской | |

                                                           \-/

                                                           /-\

                                                   женский | |

                                                           \-/

                                               (нужное отметить знаком X)

/-----\ /-----\ /-----\ /---\

| | | | | | | | | | | | | | |

\-----/ \-----/ \-----/ \---/

(номер страхового свидетельства

обязательного пенсионного

страхования)

Сведения    о   представителе (если   заявление подается   представителем

застрахованного лица):

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя застрахованного лица)

/---\ /---\ /-------\

| | | | | | | | | | |

\---/ \---/ \-------/

(число, месяц, год рождения)

Документ, удостоверяющий личность представителя застрахованного лица

_________________________________________________________________________

                (наименование, номер и серия документа,

_________________________________________________________________________

                      кем и когда выдан)

________________________________________________________________________,

Документ, подтверждающий полномочия представителя застрахованного лица

_________________________________________________________________________

               (наименование, номер и серия документа,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        когда и кем выдан,

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                           срок действия*

осуществляющий (осуществляющая)  формирование накопительной пенсии  через

Пенсионный фонд   Российской   Федерации, сообщаю о   намерении   с года,

следующего за годом, в котором истекает   пятилетний срок с года   подачи

настоящего   заявления,   осуществлять дальнейшее   формирование     моей

накопительной пенсии через негосударственный пенсионный фонд_____________

_________________________________________________________________________

         (наименование негосударственного пенсионного фонда)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

/---------------\

| | | | | | | | |

\---------------/                       _________________________________

(дата заполнения заявления)              (подпись застрахованного лица/

                                         представителя)

Служебные отметки Пенсионного фонда Российской Федерации

Место удостоверительной надписи

______________________________

* Поле "срок действия" заполняется в случае, если указанный срок предусмотрен документом, подтверждающим полномочия представителя застрахованного лица.