Приложение N 13. Уведомление застрахованного лица о замене выбранного им страховщика по обязательному пенсионному страхованию (инвестиционного портфеля (управляющей компании), указанного в заявлении застрахованного лица о переходе

ГАРАНТ:

См. форму уведомления застрахованного лица о замене выбранного им страховщика по обязательному пенсионному страхованию (инвестиционного портфеля (управляющей компании), указанного в заявлении застрахованного лица о переходе, утвержденную постановлением Правления ПФР от 9 сентября 2016 г. N 850п

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 13
к постановлению Правления
Пенсионного фонда России
от 12 мая 2015 г. N 158п

Форма

В________________________________________________________________________

        (наименование территориального органа Пенсионного фонда

                        Российской Федерации)

Уведомление застрахованного лица о замене выбранного им страховщика по обязательному пенсионному страхованию (инвестиционного портфеля (управляющей компании), указанного в заявлении застрахованного лица о переходе

/-\

| | - уведомление подается застрахованным лицом лично

\-/

/-\

| | - уведомление подается представителем застрахованного лица

\-/

(нужное отметить знаком X)

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица)

/---\  /---\ /-------\

| | |  | | | | | | | |

\---/  \---/ \-------/

(число, месяц, год рождения)

                                                           /-\

                                         Пол:      мужской | |

                                                           \-/

                                                           /-\

                                                   женский | |

                                                           \-/

                                               (нужное отметить знаком X)

/-----\ /-----\ /-----\ /---\

| | | | | | | | | | | | | | |

\-----/ \-----/ \-----/ \---/

(номер страхового свидетельства

обязательного пенсионного

страхования)

Сведения    о   представителе (если   заявление подается   представителем

застрахованного лица):

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя застрахованного лица)

/---\ /---\ /-------\

| | | | | | | | | | |

\---/ \---/ \-------/

(число, месяц, год рождения)

Документ, удостоверяющий личность представителя застрахованного лица

_________________________________________________________________________

               (наименование, номер и серия документа,

_________________________________________________________________________

                          кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя застрахованного лица

_________________________________________________________________________

              (наименование, номер и серия документа,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          когда и кем выдан,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            срок действия*

Прошу заменить ранее выбранного мной страховщика

/-\

| | - негосударственный пенсионный фонд

\-/

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (наименование негосударственного пенсионного фонда)

/-\

| | - Пенсионный фонд Российской Федерации

\-/

(нужное отметить знаком X)

_________________________________________________________________________

                 (наименование управляющей компании)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование выбранного инвестиционного портфеля)**

и   сообщаю   о намерении   осуществлять  дальнейшее  формирование   моей

накопительной пенсии в

/-\

| | - негосударственном пенсионном фонде

\-/

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (наименование негосударственного пенсионного фонда)

/-\

| | - Пенсионном фонде Российской Федерации

\-/

(нужное отметить знаком X)

_________________________________________________________________________

               (наименование управляющей компании)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (наименование выбранного инвестиционного портфеля)***

/---------------\

| | | | | | | | |

\---------------/                  ______________________________________

(дата заполнения уведомления)           (подпись застрахованного лица/

                                        представителя)

Служебные отметки Пенсионного фонда Российской Федерации

Место удостоверительной надписи

______________________________

* Поле "срок действия" заполняется в случае, если указанный срок предусмотрен документом, подтверждающим полномочия представителя застрахованного лица.

** Обязательно для заполнения, если управляющая компания предлагает более одного инвестиционного портфеля.

*** Обязательно для заполнения, если управляющая компания предлагает более одного инвестиционного портфеля.