Приложение N 5. Заявление застрахованного лица о переходе из негосударственного пенсионного фонда в Пенсионный фонд Российской Федерации

ГАРАНТ:

См. форму заявления застрахованного лица о переходе из негосударственного пенсионного фонда в ПФР, утвержденную постановлением Правления ПФР от 9 сентября 2016 г. N 850п

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5
к постановлению Правления
Пенсионного фонда России
от 12 мая 2015 г. N 158п

Форма

     В____________________________________________________________________

               (наименование территориального органа Пенсионного фонда

                              Российской Федерации)

Заявление застрахованного лица о переходе из негосударственного пенсионного фонда в Пенсионный фонд Российской Федерации

/-\

| | - заявление подается застрахованным лицом лично

\-/

/-\

| | - заявление подается представителем застрахованного лица

\-/

(нужное отметить знаком X)

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица)

/---\  /---\ /-------\

| | |  | | | | | | | |

\---/  \---/ \-------/

(число, месяц, год рождения)

                                                           /-\

                                         Пол:      мужской | |

                                                           \-/

                                                           /-\

                                                   женский | |

                                                           \-/

                                               (нужное отметить знаком X)

/-----\ /-----\ /-----\ /---\

| | | | | | | | | | | | | | |

\-----/ \-----/ \-----/ \---/

(номер страхового свидетельства

обязательного пенсионного

страхования)

Сведения    о   представителе (если   заявление подается   представителем

застрахованного лица):

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя застрахованного лица)

/---\ /---\ /-------\

| | | | | | | | | | |

\---/ \---/ \-------/

(число, месяц, год рождения)

Документ, удостоверяющий личность представителя застрахованного лица

_________________________________________________________________________

               (наименование, номер и серия документа,

_________________________________________________________________________

                         кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя застрахованного лица

_________________________________________________________________________

                 (наименование, номер и серия документа,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         когда и кем выдан,

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                          срок действия*)

осуществляющий (осуществляющая) формирование накопительной пенсии   через

негосударственный пенсионный фонд _______________________________________

_________________________________________________________________________

             (наименование негосударственного пенсионного фонда)

________________________________________________________________________,

сообщаю о намерении с года, следующего   за годом,   в котором   истекает

пятилетний     срок с года    подачи настоящего   заявления, осуществлять

формирование моей накопительной пенсии через Пенсионный   фонд Российской

Федерации в управляющей компании_________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование управляющей компании)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование выбранного инвестиционного портфеля)**

_________________________________________________________________________

/-\  прошу направлять на финансирование накопительной пенсии 6,0 процента

| |  индивидуальной   части  тарифа   страхового взноса на   обязательное

\-/  пенсионное страхование***

/-\  отказываюсь   от   финансирования   накопительной  пенсии  и   прошу

| |  направлять  6,0 процента   индивидуальной  части тарифа   страхового

\-/  взноса на финансирование страховой пенсии***

(нужное отметить знаком X)

/---------------\

| | | | | | | | |

\---------------/                          ______________________________

(дата заполнения заявления)                (подпись застрахованного лица/

                                                   представителя)

Служебные отметки Пенсионного фонда Российской Федерации

Место удостоверительной надписи

______________________________

* Поле "срок действия" заполняется в случае, если указанный срок предусмотрен документом, подтверждающим полномочия представителя застрахованного лица.

** Обязательно для заполнения, если управляющая компания предлагает более одного инвестиционного портфеля.

*** Заполняется только застрахованными лицами 1967 года рождения и моложе.