Приложение 2. Форма заявления об аттестации экспертов, привлекаемых Росприроднадзором к проведению мероприятий по контролю при осуществлении федерального государственного экологического надзора и лицензионного контроля

Приложение 2
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере природопользования
от 24 апреля 2015 г. N 356

ФОРМА
заявления об аттестации экспертов, привлекаемых Росприроднадзором к проведению мероприятий по контролю при осуществлении федерального государственного экологического надзора и лицензионного контроля

                                         В ______________________________

                                           (наименование территориального

                                           ______________________________

                                              органа Росприроднадзора)

                        Заявление об аттестации

1. Фамилия, имя и отчество (если имеется) _______________________________

2. Адрес места жительства: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Данные документа, удостоверяющего личность (номер, дата выдачи, орган,

выдавший документ, код подразделения (при наличии)): ____________________

_________________________________________________________________________

4. Номер телефона и адрес электронной почты (если имеется): _____________

_________________________________________________________________________

5. Идентификационный номер налогоплательщика: ___________________________

_________________________________________________________________________

6. Вид (виды) государственного контроля (надзора): ______________________

_________________________________________________________________________

7. Область (области) экспертизы, заявляемая в соответствии с утвержденным

перечнем   видов  экспертиз,  для  проведения  которых   Росприроднадзору

требуется привлечение экспертов: ________________________________________

_________________________________________________________________________

8. С обработкой моих персональных данных, указанных в настоящем заявлении

и  прилагаемых  документах, в целях и объеме,  необходимых для проведения

аттестации и ведения реестра сведений об аттестации, согласен.

9. В качестве индивидуального предпринимателя не зарегистрирован.

Приложение:

1. копии   документов   об   образовании  (в  том   числе,  документов  о

дополнительном образовании);

2. копии документов,  подтверждающих  наличие  опыта работы (в том числе,

трудовой книжки, договоров об оказании услуг, выполнении работ).

Дата составления ___________  _____________________  ___________________

                               (подпись заявителя)   (фамилия, инициалы)