Приложение 1. Заявка

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
по выдаче разрешений на установку
рекламных конструкций,
аннулированию таких разрешений

Полное наименование юридического лица (Ф. И. О - для физического лица); банковские реквизиты; адрес юридического (физического) лица и место его нахождения; Ф. И. О. руководителя; телефон/факс; Ф. И. О. представителя организации; исходящий номер письма

Начальнику  управления   рекламы      мэрии города Новосибирска _______________________________________                    (инициалы, фамилия)

Заявка

Прошу разрешить установку рекламной конструкции:

Рекламная конструкция:
			(вывеска, указатель, световой короб, щит и т. д.)
Адрес размещения:
		(улица, номер ближайшего дома)
Место размещения:
		(отдельно стоящий, фасад здания, световая опора и т. д.)
Основной текст:

Размеры:

(м)

Количество сторон:
		(односторонний, двусторонний щит и т. д.)
Наличие освещенности:
				(освещен, не освещен)
Срок размещения:
			(количество месяцев, начальная и конечная дата)
Дополнительная привязка:
					(заполняется управлением рекламы мэрии города Новосибирска)
Оплата:
	(предварительная 100% или поквартальная)

Руководитель (заявитель):
		(подпись) М. П.		(инициалы, фамилия)