Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по согласованию размещения
мобильных объектов

Главе администрации ___________________ ______________________________________ района города Новосибирска ______________________________________                (инициалы, фамилия) ______________________________________     Ф. И. О. руководителя (представителя) ______________________________________   организации, Ф. И. О. физического лица ______________________________________         (представителя физического лица) ______________________________________ почтовый адрес: _______________________ ______________________________________ тел.: __________________________________

Заявление

Прошу согласовать размещение мобильного объекта

(указать вид мобильного объекта)

согласно       прилагаемому        плану      размещения       на       земельном       участке        площадью ____ ______________ кв. м по адресу: ___________________________________________________________________ для ____________________________________________________________________________________________ (указать целевое назначение и срок размещения)

"_____" ___________ 20 ____ г.

__________________________________ (подпись заявителя)