Приложение 3. Заявление о присвоении предварительного (строительного) адреса объекту недвижимости

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги по
присвоению, изменению и аннулированию
адресов объектов недвижимости

Главе администрации ___________________________ района города Новосибирска ______________________________________________                        (инициалы, фамилия) ______________________________________________              (фамилия, имя и отчество заявителя _____________________________________________,            или наименование юридического лица) проживающего(-ей) по адресу: __________________ _____________________________________________            (полностью адрес места жительства,                        места нахождения) контактный телефон ___________________________ действующего(-ей)     по           доверенности      от имени ______________________________________,                (фамилия, имя и отчество доверителя) по иным основаниям __________________________                                             (наименование ____________________________________________                      и реквизиты документа) проживающего(-ей) по адресу: _________________ ____________________________________________            (полностью адрес места жительства,                         места нахождения)

Заявление
о присвоении предварительного (строительного) адреса объекту недвижимости

Прошу Вас присвоить предварительный (строительный) адрес __________________________________,                                                  (наименование объекта) расположенному по адресу: Новосибирская область, город Новосибирск, ______________________________ район, ул. ____________________________. Информацию прошу представить почтой, на руки по месту сдачи заявки. __________________________________                                    (ненужное зачеркнуть)

Документы, представленные для оказания услуги, и сведения, указанные в заявлении достоверны.

"___" ___________ 20 ____ г.     (дата подачи заявления)

_______________________ (подпись заявителя)

_________________________________ (инициалы, фамилия заявителя)

Номер записи в электронной базе входящих документов "Общественная приемная мэра города Новосибирска"

__________________

Примечания: ____________________________________________________________________________________ Приложения: 1. __________________________________________________________________________________                      2. __________________________________________________________________________________                      3. __________________________________________________________________________________