Приложение. Анкета участника всероссийского этапа Всероссийского конкурса лидеров и руководителей детских и молодежных общественных объединений "Лидер XXI века"

Приложение
к Положению, утвержденному
приказом Федерального агентства
по делам молодежи
от 1 июня 2015 г. N 80

Анкета участника всероссийского этапа Всероссийского конкурса лидеров и руководителей детских и молодежных общественных объединений "Лидер XXI века"*

Сведения об участнике
Номинация	Строго в соответствии с п. 2.5 Положения о Конкурсе.
Результат участия в региональном этапе конкурса (призер/победитель)
Фамилия, имя, отчество
Дата рождения
Паспортные данные (Серия, номер, кем и когда выдан)
Домашний адрес (с указанием индекса)
Контактный номер телефона (рабочий, мобильный)
E-mail
Место работы (учёбы, службы), должность
Образование, годы обучения
Сведения о награждении премией для поддержки талантливой молодежи
Аккаунты в социальных сетях (vk.com, instagram, twitter, facebook)
Сведения об общественном объединении, которое представляет участник
Полное название объединения (согласно Уставу или другому регистрационному документу)
Статус участника в объединении
Фактический адрес местонахождения объединения
Телефон (указать код субъекта Российской Федерации)
Факс
E-mail
Сайт
Руководитель (Фамилия, Имя, Отчество)
Контактный номер телефона руководителя
Стаж пребывания участника в общественном объединении (не менее 1 года)
Дата заполнения
Личная подпись заявителя

Дата

Руководитель объединения                 /              /

М.П.

______________________________

* Заполняется отдельно на каждого участника