Приложение 2. Образец заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги по оказанию социальной
помощи гражданам, нуждающимся
в дорогостоящем лечении

Образец заявления
о предоставлении муниципальной услуги

	Начальнику управления социальной поддержки населения мэрии города Новосибирска
	(инициалы, фамилия)
	(фамилия, имя, отчество заявителя)
	(адрес проживания)
	(паспортные данные, телефон)

Заявление

Прошу оказать мне социальную помощь на

(номер расчетного счета, наименование кредитного учреждения (отделения))

(следующие позиции заполняются специалистом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме		"_______" _______________ 20_____ г.
Регистрационный номер заявления		_________________________________
Выдана расписка в получении документов		"______" _______________ 20_____ г.
Расписку получил		_________________________________
		(подпись заявителя)
_____________________________________________		_________________________________
(должность, инициалы, фамилия специалиста,     принявшего заявление)		(подпись)