Приложение 2. Образец заявления о предоставлении муниципальной услуги по назначению и выплате ежемесячной денежной выплаты отдельным категориям граждан, проживающим в городе Новосибирске

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по назначению и выплате ежемесячной
денежной выплаты отдельным категориям
граждан, проживающим в городе
Новосибирске

Образец заявления
о предоставлении муниципальной услуги по назначению и выплате ежемесячной денежной выплаты отдельным категориям граждан, проживающим в городе Новосибирске

Начальнику   отдела    социальной    поддержки населения администрации __________________ района города Новосибирска _________________________________________ (инициалы, фамилия)       _________________________________________ (фамилия, инициалы)       дата рождения ____________________________, проживающего (-ей) по адресу: ______________ __________________________________________ Номер телефона ___________________________ N страхового  свидетельства  государственного пенсионного страхования ___________________

Заявление

Прошу назначить ежемесячную денежную выплату на проезд как пенсионеру по возрасту, не имеющему льгот (пенсионеру по выслуге, не имеющему льгот), статья _______, другому основанию ____________________________________________________________________ и выплачивать ее через:

почтовое отделение связи N ______________________________________________________________________ кредитную организацию ______________________________________________ счет N _____________________

Обязуюсь сообщить об обстоятельствах, влияющих на ежемесячную денежную выплату (изменение места жительства, получение удостоверения ветерана труда, установление группы инвалидности и т. д.) в течение 10 дней.

Даю свое согласие мэрии города Новосибирска на обработку указанных в данном заявлении персональных данных в целях предоставления мер социальной поддержки.

В случае неправомерного использования предоставленных персональных данных соглашение отзывается письменным заявлением субъекта персональных данных.

Данное соглашение действует с даты подписания и до прекращения действия полномочий мэрии города Новосибирска по предоставлению мер социальной поддержки.

Дата "____" ____________ 20___ г.
	(подпись)		(инициалы, фамилия заявителя)

Заявление принял:
	(фамилия, инициалы)		(подпись)