Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары

Приложение 4. Заявление на получение сертификата о происхождении товара формы СТ-1 сроком действия до одного года для целей осуществления закупок для обеспечения государственных и муниципальных нужд

Информация об изменениях:

Приказом ТПП РФ от 4 апреля 2017 г. N 33 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к Положению о порядке выдачи
сертификатов формы СТ-1
для целей осуществления закупок
для обеспечения государственных
и муниципальных нужд (для
отдельных видов медицинских
изделий)
(с изменениями от 4 апреля 2017 г.)

 

Форма заявления

 

На бланке организации
или индивидуального предпринимателя
N ____ ______________
  (исх. номер, дата)
_____________________
  (место заполнения)

 

                               __________________________________________
                                    (руководителю уполномоченной ТПП)
                               __________________________________________

 

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ
       на получение сертификата о происхождении товара формы СТ-1
    сроком действия до одного года для целей осуществления закупок
          для обеспечения государственных и муниципальных нужд

 

     Наименование производителя _________________________________________
________________________________________________________________________.
    (почтовый адрес, место нахождения, телефон/факс, для физических
                лиц - ФИО, место жительства, телефон/факс)

 

     Регистрационный  номер  в Едином государственном реестре юридических
лиц или индивидуальных предпринимателей ________________________________.
ИНН / КПП ______________________________________________________________.

 

     Просим    выдать    на    основании    Годового    акта   экспертизы
_____________________ сертификат о происхождении товара формы СТ-1 сроком
(номер и дата выдачи)
_________________________________________ для целей осуществления закупки
(указывается срок не более одного года)
для обеспечения государственных и муниципальных нужд.

 

     Наименование    товара,    номер    регистрационного   удостоверения
Росздравнадзора и количество товара - объекта(ов) закупки _______________
________________________________________________________________________.
           Код(ы) классификации товара - объекта(ов) закупки по
                      ОКПД ОК 034-2007 (КПЕС 2002)
__________________, производимого ______________________________________.
                                       (наименование производителя)

 

     Настоящим гарантируем  достоверность сведений, указанных в настоящем
заявлении, и приложенных к нему документах.
     Настоящим гарантируем, что в течение  срока  действия  сертификата о
происхождении товара формы СТ-1 не будет изменена технология производства
указанного в нем товара(ов), а также поставщики и/или стоимостные условия
поставки  иностранных  материалов (сырья) и комплектующих, используемых в
его  производстве.  Если  в  течение  срока  действия  сертификата  такие
изменения  произойдут,  обязуемся  незамедлительно письменно уведомить об
этом ______________________________________.
        (наименование уполномоченной ТПП)

 

     Настоящим  обязуемся  по  окончании срока действия сертификата формы
СТ-1 предоставить в ____________________________________________ сведения
                         (наименование уполномоченной ТПП)
о  количественных  объемах  товара,  поставленного  для государственных и
муниципальных нужд по контрактам, заключенным  в  период  срока  действия
полученного сертификата, включая контракты, заключенные с лицами, которым
были предоставлены заверенные копии сертификата.

 

     Контактное лицо: Ф.И.О.__________________________, номер контактного
телефона __________; адрес электронной почты _________________________.

 

     Корреспонденцию просим направлять по адресу:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

 

     Ранее представленные в _________________________________ документы:
                            (наименование уполномоченной ТПП)

 

     Настоящим  подтверждаем,   что   в  ранее  представленные  документы
изменения и дополнения не вносились.

 

     Дополнительная информация _________________________________________.

 

     К   настоящему   заявлению   прилагаются  документы  согласно  описи
документов на _____ страницах.

 

 Руководитель юридического лица
(индивидуальный предприниматель
 или физическое лицо)

 

______________  ____________________________  _______________________
   (подпись)       (фамилия, имя, отчество)           (дата)

 

Опись документов
к заявлению на получение сертификата формы СТ-1 для целей осуществления
закупок для обеспечения государственных и муниципальных нужд
от "___" ___________ 20___ г. N _______

 

N
п/п

Наименование документа

Количество листов

Дополнительные сведения

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 Руководитель юридического лица
(индивидуальный предприниматель
 или физическое лицо)

 

______________  ____________________________  _______________________
   (подпись)       (фамилия, имя, отчество)           (дата)

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.