Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары

Приложение 3. Заявление на получение сертификата о происхождении товара формы СТ-1 для целей осуществления закупок для обеспечения государственных и муниципальных нужд

Приложение 3
к Положению о порядке выдачи
сертификатов формы СТ-1
для целей осуществления закупок
для обеспечения государственных
и муниципальных нужд (для
отдельных видов медицинских
изделий)

 

Форма заявления

 

На бланке организации
или индивидуального предпринимателя
N ____ ______________
  (исх. номер, дата)
_____________________
  (место заполнения)

 

                               __________________________________________
                                    (руководителю уполномоченной ТПП)
                               __________________________________________

 

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ
        на получение сертификата о происхождении товара формы СТ-1
      для целей осуществления закупок для обеспечения государственных
                             и муниципальных нужд

 

Наименование участника закупок___________________________________________
________________________________________________________________________.
     (почтовый адрес, местонахождение, телефон/факс, для физических
                лиц - ФИО, место жительства, телефон/факс)

 

Регистрационный  номер  в  Едином государственном реестре юридических лиц
или индивидуальных предпринимателей ____________________________________.
ИНН / КПП ______________________________________________________________.

 

Просим выдать сертификат о происхождении товара формы СТ-1 для целей
осуществления закупки для обеспечения государственных и муниципальных
нужд, проводимой в форме
_________________________________________________________________________
    (конкурса/аукциона/запроса предложений и т.д., идентификационный
                              код (номер) закупки)
________________________________________________________________________.
           (наименование заказчика и уполномоченного органа)

 

Наименование товара, номер регистрационного удостоверения Росздравнадзора
и количество товара - объекта(ов) закупки _______________________________
________________________________________________________________________.
Код(ы) классификации товара - объекта(ов)  закупки  по ОКПД ОК 034-2007
(КПЕС 2002) _______________, производимого _____________________________.
                                            (наименование производителя)
________________________________________________________________________.
             (сведения о Годовом акте экспертизы, если имеется)

 

     Настоящим гарантируем достоверность сведений, указанных в  настоящем
заявлении, и приложенных к нему документах.

 

Настоящим подтверждаем, что в случае, если ______________________________
                                             (наименование заявителя -
                                                 участника закупок)
будет определен в качестве поставщика  объекта  закупки,  то поставляемый
_______________________ по контракту товар (вышеуказанный объект закупки)
(наименование заказчика)
будет   соответствовать   требованию   подпункта  7   пункта  1 статьи 33
Федерального закона от 5 апреля 2013 года N 44-ФЗ  "О контрактной системе
в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения  государственных  и
муниципальных нужд". Обязуемся письменно уведомить ______________________
                                                       (наименование
______________________ о заключении такого контракта в течение пятнадцати
 уполномоченной ТПП)
календарных дней с момента его заключения.

 

     Контактное лицо: Ф.И.О.__________________________, номер контактного
телефона __________; адрес электронной почты _________________________ .

 

     Корреспонденцию просим направлять по адресу:
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________

 

 

     Ранее представленные в __________________________________ документы:
                            (наименование уполномоченной ТПП)

 

     Настоящим   подтверждаем,   что  в  ранее  представленные  документы
изменения и дополнения не вносились.

 

     Дополнительная информация__________________________________________.

 

     К  настоящему  заявлению   прилагаются   документы   согласно  описи
документов на _____ страницах.

 

 

 Руководитель юридического лица
(индивидуальный предприниматель
 или физическое лицо)

 

______________  ____________________________  _______________________
   (подпись)       (фамилия, имя, отчество)           (дата)

 

Опись документов
к заявлению на получение сертификата формы СТ-1 для целей осуществления
закупок для обеспечения государственных и муниципальных нужд
от "___" ________ 20__ г. N _______

 

N
п/п

Наименование документа

Количество листов

Дополнительные сведения

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 Руководитель юридического лица
(индивидуальный предприниматель
 или физическое лицо)

 

______________  ____________________________  _______________________
   (подпись)       (фамилия, имя, отчество)           (дата)

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.