Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Губернатора
Новосибирской области
от 28 декабря 2009 г. N 555

"Приложение N 3
к Административному регламенту
департамента социального развития и
обеспечения прав граждан на социальную
защиту Новосибирской области
предоставления государственной услуги
по назначению и выплате ежемесячной
дотации на питание детям-инвалидам
с онкологическими, гематологическими
заболеваниями и инсулинозависимой
формой сахарного диабета, проживающим
на территории Новосибирской области

Начальнику территориального органа                

департамента социального развития                 

и обеспечения прав граждан на социальную    

защиту Новосибирской области                         

________________________________________,

находящегося по адресу __________________

________________________________________,

от ______________________________________

_______________ дата рождения ___________,

проживающего(ей) по адресу: ______________

________________________________________,

паспорт серия _______ номер ______________

кем выдан _______________________________

дата выдачи _____________________________

контактный телефон _______________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги по назначению и выплате ежемесячной дотации на питание детям-инвалидам с онкологическими, гематологическими заболеваниями и инсулинозависимой формой сахарного диабета, проживающим на территории Новосибирской области

Прошу назначить ежемесячную дотацию на питание ребенку-инвалиду
__________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

Прошу доставлять пособие ____________________________________________________________

                                 (N лицевого счета и реквизиты кредитного

________________________________________________________________________________

учреждения, организации федеральной почтовой связи)

Ранее пособие не назначалось, назначалось (подчеркнуть).

Обязуюсь сообщить в месячный срок обо всех изменениях в семье (помещение детей в детское учреждение на полное государственное обеспечение, перемена места жительства, изменение фамилии, снятие инвалидности у ребенка, изменение или закрытие счета).

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________________ ________

2. _________________________________________________________________________ ________

3. _________________________________________________________________________ ________

4. _________________________________________________________________________ ________

                          _____________________                                     ___________________________

                                      (дата)                                                           (подпись заявителя)

Расписка

Заявление и документы гр. ___________________________ принял:

Дата представления документов, регистрационный номер заявления	Перечень документов, полученных от заявителя
			".