quot;Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению Губернатора
Новосибирской области
от 28 декабря 2009 г. N 561

"Приложение N 3
к Административному регламенту
департамента социального развития и
обеспечения прав граждан на социальную
защиту Новосибирской области
предоставления государственной услуги
по назначению и выплате денежной
компенсации лицам, подвергшимся
политическим репрессиям в виде
лишения свободы или помещения на
принудительное лечение в
психиатрические лечебные
учреждения и реабилитированным в
установленном порядке

В _________________________________________

(орган социальной защиты населения)       

от ________________________________________

(ф.и.о. заявителя)                        

проживающего (ей) по адресу: _______________

__________________________________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги по назначению и выплате денежной компенсации лицам, подвергшимся политическим репрессиям в виде лишения свободы или помещения на принудительное лечение в психиатрические лечебные учреждения и реабилитированным в установленном порядке

Прошу начислить и выплатить компенсацию в соответствии со статьей 15 Закона Российской Федерации "О реабилитации жертв политических репрессий".

Банковские реквизиты (указываются при желании получить компенсацию путем перевода ее суммы на счет в банке или другом финансово-кредитном учреждении. При переводе суммы компенсации за пределы Российской Федерации банковские реквизиты указываются на иностранном языке):

название, адрес и код банка ___________________________________________________________

банк-корреспондент этого банка (если есть) ______________________________________________

номер личного счета __________________________________________________________________

Приложение: _________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

_____________________                                                                       _______________________

            (дата)                                                                                                     (подпись)

Расписка

Заявление и другие документы гр.___________________________________принял

N__________________________                                                        _________________________

        (рег. номер заявления)                                                                                 (дата)

                                                                                                        ________________________".

                                                                                                             (подпись специалиста)