quot;Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению Губернатора
Новосибирской области
от 28 декабря 2009 г. N 561

"Приложение N 2
к Административному регламенту
департамента социального развития и
обеспечения прав граждан на социальную
защиту Новосибирской области
предоставления государственной услуги
по приёму и рассмотрению заявления и
документов граждан, претендующих
на присвоение звания "Ветеран труда"

Начальнику территориального органа                 

департамента социального развития и               

обеспечения прав граждан на социальную         

защиту Новосибирской области                           

_________________________________________,

находящегося по адресу ___________________

_________________________________________

от_______________________________________,

________________дата рождения ___________

проживающего (ей) по адресу: _____________

________________________________________,

паспорт серия__________номер_____________

кем выдан_______________________________

дата выдачи______________________________

контактный телефон________________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги по приёму и рассмотрению заявления и документов для присвоения звания "Ветеран труда"

Прошу принять и рассмотреть заявление и документы для присвоения звания "Ветеран труда" и при наличии оснований, установленных действующим законодательством, направить их Губернатору Новосибирской области для принятия решения о присвоении звания "Ветеран труда".

О себе сообщаю следующее (нужное подчеркнуть):

1. Я - пенсионер по старости, по выслуге лет.

Имею трудовой стаж (в том числе стаж военной службы)_____лет ______месяцев

2. Имею награду _____________________________________________________________________

(указать какую)

_____________________                                                                       _______________________

            (дата)                                                                                                     (подпись)

Расписка

Заявление и документы гр. ________________принял:

Дата представления документов, регистрационный номер заявителя	Перечень документов, полученных от заявителя	Подпись специалиста (расшифровка подписи)	".