quot;Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Губернатора
Новосибирской области
от 28 декабря 2009 г. N 561

"Приложение N 3
к Административному регламенту
департамента социального развития и
обеспечения прав граждан на социальную
защиту Новосибирской области
предоставления государственной услуги
по назначению и выплате ежемесячной
социальной выплаты гражданам,
имеющим ребенка-инвалида, проживающим
на территории Новосибирской области

Начальнику         территориального       органа

департамента     социального      развития     и

обеспечения   прав  граждан   на  социальную

защиту             Новосибирской            области

________________________________________,

находящегося по адресу _________________,

________________________________________

от______________________________________

_________________дата рождения _________,

проживающего (ей) по адресу: ____________

_______________________________________,

паспорт                                                                 

серия__________номер____________________

кем выдан______________________________

дата выдачи_____________________________

контактный телефон_______________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги по назначению и выплате ежемесячной социальной выплаты гражданам, имеющим ребенка-инвалида, проживающим на территории Новосибирской области

Прошу назначить мне ежемесячную социальную выплату на ребенка-инвалида _______________

________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

Прошу доставлять пособие ____________________________________________________________

                              (N лицевого счета и реквизиты кредитного учреждения,

_________________________________________________________________________ _____ организация федеральной почтовой связи)

Ранее пособие не назначалось, назначалось (подчеркнуть).

Обязуюсь сообщить в месячный срок обо всех изменениях в семье помещение детей в детское учреждение на полное государственное обеспечение, перемена места жительства, изменение фамилии, снятие инвалидности у ребенка, изменение или закрытие счета и др.).

_____________________                                                                 __________________________

              (дата)                                                                                      (подпись заявителя)

Расписка

Заявление и документы гр. ________________принял:

Дата представления документов, регистрационный номер заявителя	Перечень документов, полученных от заявителя	Подпись специалиста (расшифровка подписи)	".