Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению Губернатора
Новосибирской области
от 12 апреля 2010 г. N 112

Приложение N 3
к Административному регламенту
департамента социального развития и
обеспечения прав граждан на социальную
защиту Новосибирской области
предоставления государственной услуги
по выплате единовременного пособия в
случае смерти (гибели) Героя Советского
Союза, Героя Российской Федерации или
полного кавалера ордена Славы

                                                                             Начальнику территориального органа

                                                                             департамента социального развития и

                                                                             обеспечения прав граждан на социальную

                                                                             защиту Новосибирской области

                                                                             ________________________________________,

                                                                             находящегося по адресу: _________________

                                                                             ________________________________________,

                                                                             от ______________________________________

                                                                             ______________ дата рождения ____________,

                                                                             проживающего(ей) по адресу: ______________

                                                                             ________________________________________,

                                                                             паспорт серия ______ номер _______________

                                                                             кем выдан _______________________________

                                                                             дата выдачи _____________________________

                                                                             контактный телефон _______________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги по выплате единовременного пособия в случае смерти (гибели) Героя Советского Союза, Героя Российской Федерации или полного кавалера ордена Славы

Прошу выплатить единовременное пособие ______________________________________________

                                                (фамилия, имя, отчество заявителя)

в связи со смертью (гибелью) ________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество умершего (погибшего)

Прошу перечислить пособие на ________________________________________________________

(N лицевого счета и реквизиты

________________________________________________________________________________

кредитной организации, федеральной почтовой связи)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________ _________________

2. _________________________________________________________________ _________________

___________________________                                   ______ _______________________________

                   (дата)                                                                         (подпись заявителя)