Приложение N 3. Заявление о выплате единовременного пособия в случае смерти (гибели) Героя Советского Союза, Героя Российской Федерации или полного кавалера ордена Славы

Приложение N 3
к Административному регламенту
департамента социального развития и
обеспечения прав граждан на социальную
защиту Новосибирской области
предоставления государственной услуги по
выплате единовременного пособия в случае
смерти (гибели) Героя Советского Союза,
Героя Российской Федерации или полного
кавалера ордена Славы

Начальнику территориального органа                

департамента социального развития и              

обеспечения прав граждан на социальную       

защиту Новосибирской области                         

________________________________________,

находящегося по адресу __________________

________________________________________,

от_______________________________________

_________________дата рождения _________,

проживающего (ей) по адресу: _____________

________________________________________,

паспорт серия_________номер______________

кем выдан_______________________________

дата выдачи_____________________________

контактный телефон_______________________

Заявление
о выплате единовременного пособия в случае смерти (гибели) Героя Советского Союза, Героя Российской Федерации или полного кавалера ордена Славы

Прошу выплатить единовременное пособие ______________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)                  

в связи со смертью (гибелью) _________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество умершего (погибшего)

Прошу перечислить пособие на _________________________________________________________

                                (N лицевого счета и

________________________________________________________________________________

реквизиты кредитной организации, организации федеральной почтовой связи)

__________________                                                                  _____________________________

            (дата)                                                                                      (подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________________ _________

2. _________________________________________________________________________ _________

Согласие на обработку персональных данных

Я согласен на ввод, хранение, обработку и передачу персональных данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, территориальным органом департамента социального развития и обеспечения прав граждан на социальную защиту Новосибирской области _____________________________ с целью предоставления государственной услуги.

Согласие на обработку персональных данных (далее - согласие) действует бессрочно/ до ___________________________.

      (подчеркнуть или указать дату)

В случае отзыва настоящего согласия обязуюсь направить письменное заявление в территориальный орган департамента социального развития и обеспечения прав граждан на социальную защиту Новосибирской области ________________________________ с указанием даты прекращения действия согласия.

_____________________                                                                        _______________________

             (дата)                                                                                                     (подпись)

Расписка

Заявление и документы гр.___________________________________________принял

Дата представления документов, регистрационный номер заявления	Перечень документов, полученных от заявителя	Подпись специалиста (расшифровка подписи)
	1.
	2.
	3.
	4.