Приложение N 3. Заявление о предоставлении государственной услуги по назначению ежемесячного пособия детям отдельных категорий военнослужащих, погибших при исполнении обязанностей военной службы по призыву

Приложение N 3
к Административному регламенту
департамента социального развития и
обеспечения прав граждан на социальную
защиту Новосибирской области
предоставления государственной услуги по
назначению ежемесячного пособия детям
отдельных категорий военнослужащих,
погибших при исполнении обязанностей
военной службы по призыву

Начальнику территориального органа                    

департамента социального развития и                   

обеспечения прав граждан на социальную защиту

Новосибирской области                                          

___________________________________________,

находящегося по адресу:_____________________

___________________________________________,

от__________________________________________

_________________дата рождения _____________,

проживающего (ей) по адресу: _________________

___________________________________________,

паспорт серия___________номер_______________

кем выдан__________________________________

дата выдачи________________________________

контактный телефон__________________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги по назначению ежемесячного пособия детям отдельных категорий военнослужащих, погибших при исполнении обязанностей военной службы по призыву

Прошу назначить ежемесячное пособие _________________________________________________

________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество ребенка)

ребенку _________________________________________________________________________ ___________

(указать категорию)

Прошу доставлять пособие ____________________________________________________________

                                  (N лицевого счета и реквизиты кредитного учреждения,

________________________________________________________________________________

организации федеральной почтовой связи)

Ранее пособие не назначалось, назначалось (подчеркнуть).

Обязуюсь своевременно информировать орган социальной защиты населения об изменении данных, представленных для принятия решения о назначении ежемесячного пособия (перемена места жительства, окончание совместного проживания с ребенком, окончание обучения по очной форме в образовательном учреждении, принятие решения о прекращении опеки либо попечительства и др.).

__________________                                                                  _____________________________

            (дата)                                                                                      (подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________________ ______

2. _________________________________________________________________________ ______

Согласие на обработку персональных данных

Я согласен на ввод, хранение, обработку и передачу персональных данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, территориальным органом департамента социального развития и обеспечения прав граждан на социальную защиту Новосибирской области _____________________________ с целью предоставления государственной услуги.

Согласие на обработку персональных данных (далее - согласие) действует бессрочно/ до _________________________.

     (подчеркнуть или указать дату)

В случае отзыва настоящего согласия обязуюсь направить письменное заявление в территориальный орган департамента социального развития и обеспечения прав граждан на социальную защиту Новосибирской области ________________________________ с указанием даты прекращения действия согласия.

_____________________                                                                        _______________________

             (дата)                                                                                                     (подпись)

Расписка

Заявление и документы гр. ________________________________________ принял:

Дата представления документов, регистрационный номер заявления	Перечень документов, полученных от заявителя	Подпись специалиста (расшифровка подписи)
	1.
	2.