Приложение N 3. Заявление о предоставлении государственной услуги по назначению и выплате денежной компенсации лицам, подвергшимся политическим репрессиям в виде лишения свободы или помещения на принудительное лечение в психиатрические лечебные учреждения и реабилитированным в установленном порядке

Приложение N 3
к Административному регламенту
департамента социального развития и
обеспечения прав граждан на социальную
защиту Новосибирской области
предоставления государственной услуги
по назначению и выплате денежной
компенсации лицам, подвергшимся
политическим репрессиям в виде лишения
свободы или помещения на принудительное
лечение в психиатрические лечебные
учреждения и реабилитированным в
установленном порядке

Начальнику территориального органа                

департамента социального развития и                

обеспечения прав граждан на социальную         

защиту Новосибирской области                         

_________________________________________,

находящегося по адресу ___________________

_________________________________________,

от________________________________________

_________________дата рождения __________,

проживающего (ей) по адресу: ______________

_________________________________________,

паспорт серия_________ номер______________

кем                                                                          

выдан___________________________________

дата выдачи______________________________

контактный телефон________________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги по назначению и выплате денежной компенсации лицам, подвергшимся политическим репрессиям в виде лишения свободы или помещения на принудительное лечение в психиатрические лечебные учреждения и реабилитированным в установленном порядке

Прошу начислить и выплатить компенсацию в соответствии со статьей 15 Закона Российской Федерации "О реабилитации жертв политических репрессий".

Банковские реквизиты (указываются при желании получить компенсацию путем перевода ее суммы на счет в банке или другой кредитной организации, или другом финансово-кредитном учреждении. При переводе суммы компенсации за пределы Российской Федерации банковские реквизиты указываются на иностранном языке):

название, адрес и код банка __________________________________________________

банк-корреспондент этого банка (если есть) _____________________________________

номер личного счета _________________________________________________________

Приложение: ________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

Согласие на обработку персональных данных

Я согласен на ввод, хранение, обработку и передачу персональных данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, территориальным органом департамента социального развития и обеспечения прав граждан на социальную защиту Новосибирской области _____________________________ с целью предоставления государственной услуги.

Согласие на обработку персональных данных (далее - согласие) действует бессрочно/ до ___________________________.

        (подчеркнуть или указать дату)

В случае отзыва настоящего согласия обязуюсь направить письменное заявление в территориальный орган департамента социального развития и обеспечения прав граждан на социальную защиту Новосибирской области ________________________________ с указанием даты прекращения действия согласия.

_________________                                                                        ___________________________

          (дата)                                                                                                   (подпись)

Расписка

Заявление и документы гр.___________________________________________принял

Дата представления документов, регистрационный номер заявления	Перечень документов, полученных от заявителя	Подпись специалиста (расшифровка подписи)
	1.
	2.