Приложение N 3. Заявление о предоставлении государственной услуги по назначению и выплате ежемесячной социальной выплаты гражданам, имеющим ребенка-инвалида, проживающим на территории Новосибирской области

Приложение N 3
к Административному регламенту
департамента социального развития и
обеспечения прав граждан на социальную
защиту Новосибирской области
предоставления государственной услуги
по назначению и выплате ежемесячной
социальной выплаты гражданам, имеющим
ребенка-инвалида, проживающим
на территории Новосибирской области

Начальнику      территориального            органа

департамента     социального      развития      и

обеспечения    прав   граждан  на  социальную

защиту                Новосибирской         области

________________________________________,

находящегося по адресу __________________,

________________________________________,

от______________________________________,

_________________дата рождения _________,

проживающего (ей) по адресу: ____________,

_______________________________________,

паспорт                                                               

серия__________номер____________________

кем выдан _______________________________

дата выдачи _____________________________

контактный телефон_______________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги по назначению и выплате ежемесячной социальной выплаты гражданам, имеющим ребенка-инвалида, проживающим на территории Новосибирской области

Прошу    назначить      мне          ежемесячную        социальную       выплату       на       ребенка-

инвалида _________________________________________________________________________ _________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

Прошу доставлять пособие ____________________________________________________________

(N лицевого счета и реквизиты кредитного учреждения,                  

________________________________________________________________________________

организация федеральной почтовой связи)

Ранее пособие не назначалось, назначалось.

                 (подчеркнуть)

Обязуюсь       сообщить       в       месячный       срок     обо      всех    изменениях    в      семье

(помещение детей в детское учреждение на полное государственное обеспечение, перемена места жительства, изменение фамилии, снятие инвалидности у ребенка, изменение или закрытие счета и др.).

_____________________                                                                __________________________

              (дата)                                                                                      (подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________ _________________

2. _________________________________________________________________ _________________

Согласие на обработку персональных данных

Я согласен на ввод, хранение, обработку и передачу персональных данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, территориальным органом департамента социального развития и обеспечения прав граждан на социальную защиту Новосибирской области _____________________________, с целью предоставления государственной услуги.

Согласие на обработку персональных данных (далее - согласие) действует бессрочно/ до _______________________.

         (подчеркнуть или указать дату)

В случае отзыва настоящего согласия обязуюсь направить письменное заявление в территориальный орган департамента социального развития и обеспечения прав граждан на социальную защиту Новосибирской области ________________________________ с указанием даты прекращения действия согласия.

Расписка

Заявление и документы гр. ________________принял:

Дата представления документов, регистрационный номер заявителя	Перечень документов, полученных от заявителя	Подпись специалиста (расшифровка подписи)