Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 3
к Административному регламенту
департамента социального развития и
обеспечения прав граждан на социальную
защиту Новосибирской области
предоставления государственной услуги
по выплате инвалидам, получившим
транспортные средства через органы
социальной защиты населения, компенсации
страховых премий по договору
обязательного страхования гражданской
ответственности владельцев
транспортных средств
Начальнику территориального органа
департамента социального развития и
обеспечения прав граждан на социальную
защиту Новосибирской области
_________________________________________,
находящегося по адресу ___________________
_________________________________________,
от________________________________________
_________________дата рождения __________,
проживающего (ей) по адресу: ______________
________________________________________,
паспорт серия_________номер_______________
кем выдан________________________________
дата выдачи______________________________
контактный телефон________________________
Заявление
о предоставлении государственной услуги по выплате инвалидам, получившим транспортные средства через органы социальной защиты населения, компенсации страховых премий по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств
Прошу назначить компенсацию страховой премии ________________________________________
________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
Прошу доставить _____________________________________________________________________
(N лицевого счета и реквизиты кредитной организации,
________________________________________________________________________________
организации федеральной почтовой связи)
_____________________ _________________________
(дата) (подпись)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1.__________________________________________________________________ _________________
2.__________________________________________________________________ _________________
Согласие на обработку персональных данных
Я согласен на ввод, хранение, обработку и передачу персональных данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, территориальным органом департамента социального развития и обеспечения прав граждан на социальную защиту Новосибирской области _______________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.