Приложение N 3. Заявление о предоставлении государственной услуги по выплате инвалидам, получившим транспортные средства через органы социальной защиты населения, компенсации страховых премий по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств

Приложение N 3
к Административному регламенту
департамента социального развития и
обеспечения прав граждан на социальную
защиту Новосибирской области
предоставления государственной услуги
по выплате инвалидам, получившим
транспортные средства через органы
социальной защиты населения, компенсации
страховых премий по договору
обязательного страхования гражданской
ответственности владельцев
транспортных средств

Начальнику территориального органа                 

департамента социального развития и               

обеспечения прав граждан на социальную        

защиту Новосибирской области                          

_________________________________________,

находящегося по адресу ___________________

_________________________________________,

от________________________________________

_________________дата рождения __________,

проживающего (ей) по адресу: ______________

________________________________________,

паспорт серия_________номер_______________

кем выдан________________________________

дата выдачи______________________________

контактный телефон________________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги по выплате инвалидам, получившим транспортные средства через органы социальной защиты населения, компенсации страховых премий по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств

Прошу назначить компенсацию страховой премии ________________________________________

________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

Прошу доставить _____________________________________________________________________

(N лицевого счета и реквизиты кредитной организации,

________________________________________________________________________________

организации федеральной почтовой связи)

_____________________                                                                    _________________________

              (дата)                                                                                                (подпись)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.__________________________________________________________________ _________________

2.__________________________________________________________________ _________________

Согласие на обработку персональных данных

Я согласен на ввод, хранение, обработку и передачу персональных данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, территориальным органом департамента социального развития и обеспечения прав граждан на социальную защиту Новосибирской области _____________________________ с целью предоставления государственной услуги.

Согласие на обработку персональных данных (далее - согласие) действует бессрочно/ до ___________________________.

      (подчеркнуть или указать дату)

В случае отзыва настоящего согласия обязуюсь направить письменное заявление в территориальный орган департамента социального развития и обеспечения прав граждан на социальную защиту Новосибирской области ________________________________ с указанием даты прекращения действия согласия.

_____________________                                                                    _________________________

              (дата)                                                                                                (подпись)

Расписка

Заявление и документы гр.___________________________________________принял

Дата представления документов, регистрационный номер заявления	Перечень документов, полученных от заявителя	Подпись специалиста (расшифровка подписи)
	1.
	2.