Приложение N 3. Заявление о предоставлении государственной услуги по назначению и выплате ежемесячной дотации на питание детям-инвалидам с онкологическими, гематологическими заболеваниями и инсулинозависимой формой сахарного диабета, проживающим на территории Новосибирской области

Приложение N 3
к Административному регламенту
департамента социального развития и
обеспечения прав граждан на социальную
защиту Новосибирской области
предоставления государственной услуги
по назначению и выплате ежемесячной
дотации на питание детям-инвалидам
с онкологическими, гематологическими
заболеваниями и инсулинозависимой
формой сахарного диабета,
проживающим на территории
Новосибирской области

Начальнику территориального органа                              

департамента социального развития и обеспечения прав

граждан на социальную защиту                                       

Новосибирской области                                                   

________________________________________________,

находящегося по адресу___________________________

________________________________________________,

от_______________________________________________

__________________дата рождения _________________,

проживающего (ей) по адресу: _____________________

________________________________________________,

паспорт серия___________номер ____________________

кем выдан_______________________________________

дата выдачи______________________________________

контактный телефон________________________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги по назначению и выплате ежемесячной дотации на питание детям-инвалидам с онкологическими, гематологическими заболеваниями и инсулинозависимой формой сахарного диабета, проживающим на территории Новосибирской области

Прошу назначить ежемесячную дотацию на питание ребенку-инвалиду _________________________________________________________________________ __________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

Прошу доставлять пособие

________________________________________________________________________________

(N лицевого счета и реквизиты кредитного учреждения,

________________________________________________________________________________

организации федеральной почтовой связи)

Ранее пособие не назначалось, назначалось.

                                    (подчеркнуть)

Обязуюсь сообщить в месячный срок обо всех изменениях в семье (помещение детей в детское учреждение на полное государственное обеспечение, перемена места жительства, изменение фамилии, снятие инвалидности у ребенка, изменение или закрытие счета).

__________________                                                                  _____________________________

            (дата)                                                                                      (подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________________ _________

2. _________________________________________________________________________ _________

3. _________________________________________________________________________ _________

4. _________________________________________________________________________ _________

Согласие на обработку персональных данных

Я согласен на ввод, хранение, обработку и передачу персональных