Приложение N 4. Запрос о представлении выписок по операциям на счетах

Приложение N 4

Утверждена
постановлением Правления
Пенсионного фонда России
от 13 апреля 2015 г. N 100п

Форма

          Запрос о представлении выписок по операциям на счетах

                       от ________ N ___________

      В соответствии с частями 6.1 и 6.2 статьи 24 Федерального закона от

 24  июля  2009 г.  N 212-ФЗ  "О  страховых  взносах  в   Пенсионный фонд

 Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации,

 Федеральный  фонд  обязательного  медицинского  страхования"    (далее -

 Федеральный закон от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ),

 в связи с ______________________________________________________________

                        (мотивировочная часть запроса)

 Вам необходимо представить в отношении

_________________________________________________________________________

         (полное наименование организации, Ф.И.О. индивидуального

                             предпринимателя)

Регистрационный  +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ Код           +-+-+-+-+-+

номер в          | | | | | | | | | | | | | | | подчиненности | | | | | |

территориальном  +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+               +-+-+-+-+-+

органе ПФР

         +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+      +-+-+-+-+-+-+-+-+-+

  ИНН    | | | | | | | | | | | | | КПП  | | | | | | | | | |

         +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+      +-+-+-+-+-+-+-+-+-+

выписки по операциям на счетах

                                                          +-+

1. В отношении следующих счетов*                          +-+

     +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

   N +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

     +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

   N +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

(указываются номера всех счетов, по которым запрашивается справка)

 за период с ___________ по ______________                        +-+

2. В отношении всех счетов, открытых указанным лицом в банке*     +-+

за период с ___________ по ______________

      Данные выписки необходимо представить в течение трех  дней  со  дня

 получения настоящего запроса в

________________________________________________________________________.

                (наименование территориального органа ПФР)

по адресу: _____________________________________________________________.

                        (адрес территориального органа ПФР)

Контактный телефон должностного лица территориального органа ПФР:

________________________

      Непредставление банком справок о наличии счетов в банке и (или)  об

 остатках денежных средств на счетах,  выписок  по  операциям  на  счетах

 организаций, индивидуальных предпринимателей в орган контроля за уплатой

 страховых взносов в соответствии с  частью  6.1  статьи 24  Федерального

 закона от 24  июля  2009 г.  N 212-ФЗ,  а  также  представление  справок

 (выписок)  с  нарушением  срока  или   справок   (выписок),   содержащих

 недостоверные сведения, влечет ответственность  банков,  предусмотренную

 статьей 49.1 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ.

 Руководитель (заместитель

 руководителя) территориального

 органа ПФР                               ___________ _______________

                                            (Ф.И.О.)     (подпись)

                                                       М.П.

  Запрос о представлении справки о наличии счетов в банке получил:

_________________________________________________________________________

      (Ф.И.О., должность уполномоченного представителя банка, полное

                           наименование банка)

                   _______________    ________________

                      (подпись)            (дата)

_____________________________

* Нужное отметить знаком X.