Приложение 4. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Новосибирской области от 8 июля 2010 г. N 516-ОЗ в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к Закону Новосибирской
области "О выборах глав
муниципальных образований
в Новосибирской области"

Подписной лист

                 Выборы главы муниципального образования

              _____________________________________________

                (наименование муниципального образования)

                   "_____"_______________ ______ года

     Мы, нижеподписавшиеся,   поддерживаем    выдвижение    избирательным

объединением ____________________________________________________________

                (наименование избирательного объединения)

кандидатом    на    должность      главы    муниципального    образования

_________________________________________________________________________

                (наименование муниципального образования)

________________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

родившегося ____________________________________________________________,

                      (число, месяц, год рождения)

работающего ____________________________________________________________,

                (место работы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего в _________________________________________________________.

                 (наименование населенного пункта Российской Федерации)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись	Дата внесения подписи
1.
2.

     Подписной лист удостоверяю:

     ____________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия, номер

        и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

         гражданина (с указанием наименования или кода выдавшего

                 его органа) лица, собиравшего подписи,

            его собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Уполномоченный представитель избирательного объединения:

     ____________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, собственноручная

                       подпись и дата ее внесения)

     Специальный избирательный  счет N ________. Тираж ______ экз.

Примечание.

1. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер