Приложение N 1. Заявление на аккредитацию

Приложение N 1
к Положению об аккредитации

127006, г. Москва, Долгоруковская ул., д.15 стр.4-5

В Федеральную нотариальную палату

ЗАЯВЛЕНИЕ
НА АККРЕДИТАЦИЮ

Прошу аккредитовать _____________________________________________________

                 Полное наименование организации в соответствии с Уставом

_________________________________________________________________________

и внести сведения в Реестр аккредитованных ФНП страховых организаций

Сведения о страховой организации:

1	Сокращенное наименование организации
2	Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)
3	Дата внесения записи в Единый государственный реестр юридических лиц (ЕГРЮЛ)
4	Место нахождения организации в соответствии с Уставом
5	Адрес фактический (с индексом)
6	Адрес почтовый (с индексом)
7	Телефон (с указанием кода)
8	Адрес электронной почты
9	Адрес официального сайта	http://
10	Руководитель организации (Ф.И.О., должность, телефон)
11	Гл. бухгалтер организации (Ф.И.О., телефон)
12	Код ОКПО
	Код ОКОНХ
13	Банковские реквизиты организации
14	Сведения о лицензии
15	Дополнительная информация

С Положением об аккредитации ознакомлены и обязуемся выполнять.

Руководитель страховой организации
М.П.	Подпись		Ф.И.О.

"

"

20

г.