Приложение. График погашения задолженности по страховым взносам, пеням и штрафам в фонд социального страхования Российской Федерации

Приложение
к Заявлению о предоставлении отсрочки
(рассрочки) по уплате страховых взносов,
пеней и штрафов

ГРАФИК ПОГАШЕНИЯ ЗАДОЛЖЕННОСТИ ПО СТРАХОВЫМ ВЗНОСАМ, ПЕНЯМ И ШТРАФАМ В ФОНД СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

N п/п	Срок погашения задолженности	Сумма задолженности, всего (руб.)	В том числе			Сумма процентов (руб.)
			страховые взносы на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством	пени	штрафы
1	дд.мм.гггг	X	X	X	X	X
2	дд.мм.гггг	X	X	X	X	X
.	.	.	.	.	.	.
.	.	.	.	.	.	.
.	.	.	.	.	.	.

-------------------------------------------------------------------------

            (подпись                  (Ф. И. О.)             (дата)

    руководителя/заместителя

    руководителя организации

       (физического лица)

 М.П. (при наличии)