Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1

Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся,    поддерживаем    выдвижение   избирательным

объединением,                    избирательным                     блоком

______________________________________________________________ кандидатом

в депутаты_______________________________________________________________

     (наименование избирательного объединения, избирательного блока)

Совета  депутатов__________________________района  по  ___ избирательному

округу             гражданина             Российской            Федерации

_____________________________________________________________,родившегося

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество) (число, месяц, год рождения)

работающего_____________________________________________________________,

проживающего в __________________________________________________________

            (место работы, занимаемая должность или род занятий)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (наименование населенного пункта Российской Федерации)

     ПРИМЕЧАНИЕ. В  случае  наличия у кандидата неснятой или непогашенной

судимости в подписном листе указываются  номер  (номера)  и  наименование

(наименования) статьи (статей) УК РФ,  на основании которой (которых) был

осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в

соответствии  с  Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных

республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат

был  осужден  в  соответствии  с  указанными  законодательными  актами за

деяния,  признаваемые  преступлением  действующим  УК  РФ,  с   указанием

наименования этого закона.

     В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации

гражданства  иностранного  государства это отражается в подписном листе с

указанием наименования соответствующего иностранного государства.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения, (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата выдачи	Подпи сь	Дата внесен ия подпис и
1
2 ---	------------	----------	----------	----------------	-----	------

     Подписной лист удостоверяю: ___________________________

                                    (подпись и дата)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер

    паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

     Уполномоченный избирательного объединения, избирательного блока

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и

             номер паспорта, или заменяющего его документа)

     Подпись и дата __________________________

     Подделка подписного листа преследуется по статье 142 УК РФ.