Статья 6. Взаимоотношения Фонда и страховщика

Статья 6. Взаимоотношения Фонда и страховщика

6.1. Фонд финансирует страховщика на основании договоров о финансировании обязательного медицинского страхования граждан.

Формой договора о финансировании обязательного медицинского страхования граждан является типовой договор, разработанный Федеральным Фондом обязательного медицинского страхования.

6.2. Договор о финансировании обязательного медицинского страхования граждан предусматривает обязательства сторон, в частности,

6.3. Фонд:

6.3.1. заключает договоры о финансировании обязательного медицинского страхования граждан при наличии у страховщика:

1. лицензии на осуществление обязательного медицинского страхования;

2. необходимого уставного капитала;

3. аккредитации;

4. заключенных договоров страхования и договоров с медицинскими учреждениями на предоставление лечебно-профилактической медицинской помощи (услуг);

6.3.2. полностью и своевременно в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования граждан финансирует страховщика;

6.3.3. своевременно информирует страховщика о задолженности страхователя перед Фондом. Фонд изучает причины задолженности и в течение 2-х месяцев осуществляет финансирование страховщика за граждан, застрахованных страхователями, имеющими просроченную задолженность по страховым взносам, за счет собственных средств.

6.3.4. осуществляет контроль деятельности страховщика как субъекта обязательного медицинского страхования и целевого (рационального) использования средств обязательного медицинского страхования;

В случае выявления нарушений в расходовании средств обязательного медицинского страхования страховщиком, приостановить его финансирование и одновременно обратиться с ходатайством в органы, выдающие лицензию на обязательное медицинское страхование, о временном приостановлении действия последней.

6.3.5. уплачивает страховщику за каждый день просрочки перечисления средств на обязательное медицинское страхование или неполное выделение средств (из расчета нормативов, утвержденных в установленном порядке) пеню из расчета 0,5 % за каждый день просрочки.

6.4. страховщик:

6.4.1. осуществляет деятельность по обязательному медицинскому страхованию граждан в соответствии с законодательством Российской Федерации настоящими Правилами на некоммерческой основе;

6.4.2. использует полученные от Фонда средства на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов на выделение дел по обязательному медицинскому страхованию, формирование фонда оплаты труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием в соответствии с договором о финансировании;

6.4.3. обращается в Фонд за субвенциями при недостатке у страховщика собственных средств для оплаты медицинской помощи в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования;

6.4.4. несет ответственность за оплату медицинской помощи застрахованным всеми средствами, полученными от Фонда на проведение расчетов с медицинскими учреждениями, сформированными резервами по обязательному медицинскому страхованию (за исключением фонда предупредительных мероприятий), средствами субвенций, полученных на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования резервов.

6.5. Фонд устанавливает порядок, условия формирования и использования страховых резервов страховщика по обязательному медицинскому страхованию, состав и норматив расходов страховщика на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию.

6.6. Фонд определяет порядок кредитования (в том числе льготного) страховщика по обязательному медицинскому страхованию, который утверждается правлением Фонда.

6.7. Страховщик предоставляет Фонду информацию о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования, размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям, данных о расходах на ведение дела, формировании и расходовании резервов и фондов по обязательному медицинскому страхованию и другую необходимую информацию. Показатели и формы отчетности страховщика по обязательному медицинскому страхованию на территории области разрабатываются Фондом с учетом требований Федерального фонда обязательного медицинского страхования и Федеральной службы Российской Федерации по надзору за страховой деятельностью.

6.8. При установлении факта необоснованности получения субвенций или их использования не по назначению, нарушений требований настоящих Правил обязательного медицинского страхования в части оплаты медицинской помощи застрахованным, нарушений установленного Фондом порядка формирования и использования фондов и резервов, страховщик обязан восстановить средства, использованные не по назначению, из собственных средств, и уплатить штраф Фонду. Размер штрафа определяется условиями договора финансирования обязательного медицинского страхования.

6.9. В случае выявления неоднократных нарушений настоящих Правил и договорных обязательств с субъектами обязательного медицинского страхования со стороны страховщика, досрочно расторгнуть договор в одностороннем порядке и обратиться в органы страхового надзора с требованием о прекращении (приостановлении) действия лицензии на обязательное медицинское страхование.

6.10. В случае досрочного расторжения договора страхования Фонд в бесспорном порядке оплачивает экстренную медицинскую помощь гражданам, которые были застрахованы данным страхователем, вплоть до заключения им нового договора страхования. При оспаривании заинтересованными сторонами признания случая оказания медицинской помощи экстренным или неотложным окончательное решение выносит орган управления здравоохранением администрации области.

6.11. На период приостановления действия лицензии страховщика по обязательному медицинскому страхованию фонд без ухудшения медицинского обслуживания и увеличения объема затрат обеспечивает проведение обязательного медицинского страхования застрахованным ею гражданам с привлечением других страховщиков.