Статья 7. Взаимоотношения страховщика и медицинского учреждения

Статья 7. Взаимоотношения страховщика и медицинского учреждения

7.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, имеющие соответствующие лицензии.

7.2. Организация и порядок оказания медицинской помощи (медицинских услуг) застрахованным, оплачиваемой за счет средств обязательного медицинского страхования, определяется совместно органами управления здравоохранения области и фондом.

7.3. Расчеты между страховщиком и медицинским учреждением производятся путем оплаты страховщиком счетов медицинского учреждения.

Порядок оплаты медицинской помощи регламентируется Положением о порядке оплаты в системе обязательного медицинского страхования. Указанное положение определяет виды и способы оплаты медицинских услуг на территории области и разрабатывается и утверждается Фондом и управлением здравоохранения администрации области по согласованию с профессиональной медицинской ассоциацией медицинских страховых организаций, профсоюзом медицинских работников.

7.4. Медицинское учреждение ведет отдельный учет услуг, оказанных застрахованным, и затрат по оказанию медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования и предоставляет Фонду и страховщику сведения по формам, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Федеральной службой России по надзору за страховой деятельностью.

7.5. Медицинское учреждение реализует программы добровольного медицинского страхования и платную лечебно-профилактическую помощь (медицинские услуги) без ущерба для Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

7.6. В случае необходимости оказать застрахованному лечебно-профилактическую помощь (медицинские услуги), на которые данное учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать перевод застрахованного в другое учреждение, имеющее соответствующую лицензию.

7.7. Медицинское учреждение принимает участие в определении тарифов на лечебно-профилактическую помощь (медицинские услуги), участвует в аккредитации медицинских учреждений.

7.8. При обращении за медицинской помощью, предусмотренной Территориальной программой обязательного медицинского страхования вне территории, где гражданин застрахован, лечебно-профилактическая помощь (медицинские услуги) оказываются и оплачиваются в порядке, утвержденном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

7.9. Взаимоотношения страховщика и медицинского учреждения регулируются договором "На предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию". Формой договора "На предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию" является типовой договор, утвержденный Федеральным фондом обязательного медицинского страхования . Неотъемлемой частью договора является перечень видов и объемов медицинской помощи (услуг), оказываемых медицинским учреждением.

7.10. Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию определяет обязательства сторон, в частности,

7.11. страховщик:

7.11.1. выбирает медицинские учреждения для оказания медицинской помощи застрахованным;

7.11.2. заключает договор с медицинскими учреждениями на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) в системе обязательного медицинского страхования;

7.11.3. контролирует объем, сроки, качество медицинской помощи;

7.11.4. уведомляет медицинские учреждения о расторжении договора обязательного медицинского страхования и признании медицинского полиса обязательного медицинского страхования граждан по данному договору недействительным;

7.11.5. предъявляет в судебном порядке иск к медицинскому учреждению или (и) медработнику от имени застрахованного лица на возмещение физического или морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине по основаниям, предусмотренным действующим законодательством Российской Федерации.

7.11.6. уплачивает медицинскому учреждению за несвоевременную оплату лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) пеню в размере, установленном условиями договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

7.12. медицинское учреждение:

7.12.1. заключает договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию со страховщиком в отношении застрахованных граждан, которые в соответствии с действующим порядком оказания медицинской помощи имеют право на обслуживание в этом учреждении;

7.12.2. соблюдает требования норм законодательных и нормативных актов по целевому и рациональному использованию средств обязательного медицинского страхования;

7.12.3. при невозможности оказать застрахованному помощь надлежащим образом в объеме, предусмотренном договором со страховщиком, обеспечивает застрахованному требуемую лечебно-профилактическую помощь (медицинские услуги) в другом медицинском учреждении с уведомлением об этом страховщика;

7.12.4. расторгает договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в случае неисполнения страховщиком существенных условий договора, таких как нарушение способов и порядка оплаты медицинской помощи;

7.12.5. обращается к страховщику за подтверждением факта страхования;

7.12.6. принимает участие в определении тарифов медико-экономических стандартов;

7.12.7. несет ответственность за непредоставление или предоставление застрахованным гражданам лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) ненадлежащего объема, качества или нарушений сроков ее предоставления, за несвоевременное направление застрахованного на последующий этап оказания лечебно-профилактической помощи и другие нарушения требований нормативных актов в соответствии с условиями договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию;