Раздел II. Взаимоотношения субъектов обязательного медицинского страхования на территории области

Раздел II. Взаимоотношения субъектов обязательного медицинского
страхования на территории области

4. Взаимоотношения страхователя с территориальным фондом
обязательного медицинского страхования

4.1. Фонд, являясь государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, обеспечивает всеобщность государственной системы обязательного медицинского страхования на территории области, в связи с чем:

4.1.1. осуществляет контроль за полнотой и правильностью начисления и своевременностью перечисления страхователя страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование граждан;

4.1.2. изучает причины неисполнения страхователем обязанности по уплате страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование граждан;

4.1.3. привлекает страхователя к ответственности за неисполнение обязанностей обязательного медицинского страхования, неисполнение требований нормативно-правовых актов обязательного медицинского страхования в порядке, установленном действующим законодательством, в том числе путем обращения взыскания на имущество страхователя для погашения задолженности по страховым взносам (платежам), финансовым санкциям;

4.1.4. пользуется при взыскании в бесспорном порядке недоимки, штрафа и (или) пени правами, предоставленными налоговыми органами Российской Федерации по взысканию не внесенных в срок налогов.

4.2. Страхователи, расположенные на территории области, регистрируются в Фонде в качестве плательщиков страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование граждан;

а) юридические лица - по месту нахождения юридического адреса;

б) физические лица - по месту жительства (местом жительства является место, где гражданин постоянно или преимущественно проживает);

в) физические лица, применяющие труд наемных работников, регистрируются дважды: как работодатели и как граждане, осуществляющие предпринимательскую деятельность без образования юридического лица;

4.3. С момента регистрации в качестве плательщика страховых взносов страхователь:

4.3.1. уплачивает взносы (платежи) на обязательное медицинское страхование граждан.

Механизм перечисления страховых взносов (платежей) на счет и текущие счета его филиалов определяется Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной постановлением Совета-Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018, Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 19.08.93 N 03-01 и согласованным Министром здравоохранения Российской Федерации 17.08.93 N 01-5/391-13, заместителем министра финансов Российской Федерации 18.08.93 N 12-3-4, настоящими Правилами.

4.3.2. принимает меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан в пределах своей компетенции.

4.3.3. обращается в Фонд по вопросам защиты прав застрахованных на получение медицинских услуг в случае неисполнения договорных обязательств со стороны страховщика, медицинского учреждения.

4.3.4. несет ответственность за отказ от регистрации в качестве плательщика страховых взносов, за сокрытие или занижение сумм, на которые должны начисляться страховые взносы, за нарушение установленных сроков их уплаты.

К страхователю применяются финансовые санкции в порядке и на условиях, установленных действующим законодательством. Уплата штрафа или пени не освобождает страхователя от обязанностей по обязательному медицинскому страхованию граждан и уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование граждан.

5. Взаимоотношения страхователя и страховщика

5.1. Взаимоотношения страхователя и страховщика определяются договором обязательного медицинского страхования. Формой договора обязательного медицинского страхования является типовой договор, утверждаемый Правительством Российской Федерации.

5.2. Договор обязательного медицинского страхования заключается не менее чем на 1 год.

Договор вступает в силу с момента подписания договора.

5.3. Договор страхования предусматривает обязательства страховщика при наступлении страхового случая и обязательства страхователя по страхованию граждан и уплате страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, а именно:

страховщик:

5.3.1. организует и оплачивает предоставление медицинской помощи застрахованным в объемах и на условиях, предусмотренных Территориальной программой обязательного медицинского страхования;

5.3.2. защищает права граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, проводит медицинскую экспертизу объемов и качества оказания медицинской помощи;

5.3.3. извещает через средства массовой информации застрахованных граждан о признании недействительных полисов, выданных по расторгнутым договорам обязательного медицинского страхования.

5.3.4. несет материальную и иную ответственность перед застрахованным и страхователем за выполнение условий договора обязательного медицинского страхования.

страхователь:

5.3.5. осуществляет контроль за выполнением условий договора обязательного медицинского страхования граждан страховщиком из числа медицинских организаций, аккредитованных на территории области;

5.3.6. при выезде застрахованного гражданина на постоянное место жительства за пределы области, при смене фамилии, имени, отчества застрахованного, страхователь востребует у застрахованных граждан ранее выданные страховые медицинские полисы и возвращает их страховщику;

5.3.7. оформляет списки застрахованных установленного образца и предъявляет их страховщику в сроки, установленные договором обязательного медицинского страхования;

5.3.8. несет ответственность за достоверность сведений, предоставленных страховщику в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

5.3.9. не имеет права вносить в страховой медицинский полис какие-либо изменения, кроме отметки об увольнении.

5.4. Максимальная ответственность страховщика по стоимости медицинской помощи, оказанной конкретному застрахованному в течение срока действия договора в условиях обязательного медицинского страхования, не определяется;

5.5. Договор обязательного медицинского страхования может быть расторгнут:

5.5.1. сторонами досрочно по основаниям и в сроки, предусмотренные в договоре, а также в случаях:

а) неисполнения обязательств по уплате страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование.

б) предоставление недостоверных данных о застрахованных;

в) необоснованного отказа в организации предоставления медицинской помощи застрахованному;

г) неполной или несвоевременной оплате медицинских услуг, предоставленных застрахованным;

5.5.2. при расторжении договора о финансировании обязательного медицинского страхования между страховщиком и Фондом.

5.6. Стороны предупреждают друг друга о намерении расторгнуть договор страхования не менее чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения договора, если договором не предусмотрено иное.

6. Взаимоотношения Фонда и страховщика

6.1. Фонд финансирует страховщика на основании договоров о финансировании обязательного медицинского страхования граждан.

Формой договора о финансировании обязательного медицинского страхования граждан является типовой договор, разработанный Федеральным Фондом обязательного медицинского страхования.

6.2. Договор о финансировании обязательного медицинского страхования граждан предусматривает обязательства сторон, в частности,

Фонд:

Информация об изменениях:

Постановлением Главы администрации Новосибирской области от 6 декабря 2002 г. N 834 в пункт 6.2.1. настоящих правил внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

6.2.1. заключает договоры о финансировании обязательного медицинского страхования граждан при наличии у страховщика:

1. лицензии на осуществление обязательного медицинского страхования;

2. необходимого уставного капитала;

3. заключенных договоров страхования и договоров с медицинскими учреждениями на предоставление лечебно-профилактической медицинской помощи (услуг);

6.2.2. полностью и своевременно в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования граждан финансирует страховщика;

6.2.3. своевременно информирует страховщика о задолженности страхователя перед Фондом. Фонд изучает причины задолженности и в течение 2-х месяцев осуществляет финансирование страховщика за граждан, застрахованных страхователями, имеющими просроченную задолженность по страховым взносам, за счет собственных средств.

6.2.4. осуществляет контроль деятельности страховщика как субъекта обязательного медицинского страхования и целевого (рационального) использования средств обязательного медицинского страхования;

В случае выявления нарушений в расходовании средств обязательного медицинского страхования страховщиком, приостановить его финансирование и одновременно обратиться с ходатайством в органы, выдающие лицензию на обязательное медицинское страхование, о временном приостановлении действия последней.

6.2.5. уплачивает страховщику за каждый день просрочки перечисления средств на обязательное медицинское страхование или неполное выделение средств (из расчета нормативов, утвержденных в установленном порядке) пеню из расчета 0,5 % за каждый день просрочки.

страховщик:

6.2.6. осуществляет деятельность по обязательному медицинскому страхованию граждан в соответствии с законодательством Российской Федерации настоящими Правилами на некоммерческой основе;

6.2.7. использует полученные от Фонда средства на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов на выделение дел по обязательному медицинскому страхованию, формирование фонда оплаты труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием в соответствии с договором о финансировании;

6.2.8. обращается в Фонд за субвенциями при недостатке у страховщика собственных средств для оплаты медицинской помощи в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования;

6.2.9. несет ответственность за оплату медицинской помощи застрахованным всеми средствами, полученными от Фонда на проведение расчетов с медицинскими учреждениями, сформированными резервами по обязательному медицинскому страхованию (за исключением фонда предупредительных мероприятий), средствами субвенций, полученных на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования резервов.

6.3. Фонд устанавливает порядок, условия формирования и использования страховых резервов страховщика по обязательному медицинскому страхованию, состав и норматив расходов страховщика на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию.

6.4. Фонд определяет порядок кредитования (в том числе льготного) страховщика по обязательному медицинскому страхованию, который утверждается правлением Фонда.

6.5. Страховщик предоставляет Фонду информацию о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования, размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям, данных о расходах на ведение дела, формировании и расходовании резервов и фондов по обязательному медицинскому страхованию и другую необходимую информацию. Показатели и формы отчетности страховщика по обязательному медицинскому страхованию на территории области разрабатываются Фондом с учетом требований Федерального фонда обязательного медицинского страхования и Федеральной службы Российской Федерации по надзору за страховой деятельностью.

6.6. При установлении факта необоснованности получения субвенций или их использования не по назначению, нарушений требований настоящих Правил обязательного медицинского страхования в части оплаты медицинской помощи застрахованным, нарушений установленного Фондом порядка формирования и использования фондов и резервов, страховщик обязан восстановить средства, использованные не по назначению, из собственных средств, и уплатить штраф Фонду. Размер штрафа определяется условиями договора финансирования обязательного медицинского страхования.

6.7. В случае выявления неоднократных нарушений настоящих Правил и договорных обязательств с субъектами обязательного медицинского страхования со стороны страховщика, досрочно расторгнуть договор в одностороннем порядке и обратиться в органы страхового надзора с требованием о прекращении (приостановлении) действия лицензии на обязательное медицинское страхование.

6.8. В случае досрочного расторжения договора страхования Фонд в бесспорном порядке оплачивает экстренную медицинскую помощь гражданам, которые были застрахованы данным страхователем, вплоть до заключения им нового договора страхования. При оспаривании заинтересованными сторонами признания случая оказания медицинской помощи экстренным или неотложным окончательное решение выносит орган управления здравоохранением администрации области.

6.9. На период приостановления действия лицензии страховщика по обязательному медицинскому страхованию фонд без ухудшения медицинского обслуживания и увеличения объема затрат обеспечивает проведение обязательного медицинского страхования застрахованным ею гражданам с привлечением других страховщиков.

7. Взаимоотношения страховщика и медицинского учреждения

7.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, имеющие соответствующие лицензии.

7.2. Организация и порядок оказания медицинской помощи (медицинских услуг) застрахованным, оплачиваемой за счет средств обязательного медицинского страхования, определяется совместно органами управления здравоохранения области и фондом.

7.3. Расчеты между страховщиком и медицинским учреждением производятся путем оплаты страховщиком счетов медицинского учреждения.

Порядок оплаты медицинской помощи регламентируется Положением о порядке оплаты в системе обязательного медицинского страхования. Указанное положение определяет виды и способы оплаты медицинских услуг на территории области и разрабатывается и утверждается Фондом и управлением здравоохранения администрации области по согласованию с профессиональной медицинской ассоциацией медицинских страховых организаций, профсоюзом медицинских работников.

7.4. Медицинское учреждение ведет отдельный учет услуг, оказанных застрахованным, и затрат по оказанию медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования и предоставляет Фонду и страховщику сведения по формам, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Федеральной службой России по надзору за страховой деятельностью.

7.5. Медицинское учреждение реализует программы добровольного медицинского страхования и платную лечебно-профилактическую помощь (медицинские услуги) без ущерба для Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

7.6. В случае необходимости оказать застрахованному лечебно-профилактическую помощь (медицинские услуги), на которые данное учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать перевод застрахованного в другое учреждение, имеющее соответствующую лицензию.

7.7. Медицинское учреждение принимает участие в определении тарифов на лечебно-профилактическую помощь (медицинские услуги), участвует в аккредитации медицинских учреждений.

7.8. При обращении за медицинской помощью, предусмотренной Территориальной программой обязательного медицинского страхования вне территории, где гражданин застрахован, лечебно-профилактическая помощь (медицинские услуги) оказываются и оплачиваются в порядке, утвержденном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

7.9. Взаимоотношения страховщика и медицинского учреждения регулируются договором "На предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию". Формой договора "На предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию" является типовой договор, утвержденный Федеральным фондом обязательного медицинского страхования . Неотъемлемой частью договора является перечень видов и объемов медицинской помощи (услуг), оказываемых медицинским учреждением.

7.10. Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию определяет обязательства сторон, в частности,

страховщик:

7.10.1. выбирает медицинские учреждения для оказания медицинской помощи застрахованным;

7.10.2. заключает договор с медицинскими учреждениями на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) в системе обязательного медицинского страхования;

7.10.3. контролирует объем, сроки, качество медицинской помощи;

7.10.4. уведомляет медицинские учреждения о расторжении договора обязательного медицинского страхования и признании медицинского полиса обязательного медицинского страхования граждан по данному договору недействительным;

7.10.5. предъявляет в судебном порядке иск к медицинскому учреждению или (и) медработнику от имени застрахованного лица на возмещение физического или морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине по основаниям, предусмотренным действующим законодательством Российской Федерации.

7.10.6. уплачивает медицинскому учреждению за несвоевременную оплату лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) пеню в размере, установленном условиями договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

медицинское учреждение:

7.10.7. заключает договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию со страховщиком в отношении застрахованных граждан, которые в соответствии с действующим порядком оказания медицинской помощи имеют право на обслуживание в этом учреждении;

7.10.8. соблюдает требования норм законодательных и нормативных актов по целевому и рациональному использованию средств обязательного медицинского страхования;

7.10.9. при невозможности оказать застрахованному помощь надлежащим образом в объеме, предусмотренном договором со страховщиком, обеспечивает застрахованному требуемую лечебно-профилактическую помощь (медицинские услуги) в другом медицинском учреждении с уведомлением об этом страховщика;

7.10.10. расторгает договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в случае неисполнения страховщиком существенных условий договора, таких как нарушение способов и порядка оплаты медицинской помощи;

7.10.11. обращается к страховщику за подтверждением факта страхования;

7.10.12. принимает участие в определении тарифов медико-экономических стандартов;

7.10.13. несет ответственность за непредоставление или предоставление застрахованным гражданам лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) ненадлежащего объема, качества или нарушений сроков ее предоставления, за несвоевременное направление застрахованного на последующий этап оказания лечебно-профилактической помощи и другие нарушения требований нормативных актов в соответствии с условиями договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию;

8. Страховой медицинский полис, права и обязанности застрахованных

8.1. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор обязательного медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования. Страховой медицинский полис находится на руках застрахованного.

8.2. Страховой медицинский полис выделяется страховщиком каждому застрахованному или страхователю, в порядке, установленном договором обязательного медицинского страхования. На территории области действует полис единого образца. Форма полиса и инструкция по его ведению утверждаются Правительством Российской Федерации.

8.3. С момента заключения договора обязательного медицинского страхования застрахованный:

8.3.1. включается страхователем в списки граждан, подлежащим страхованию;

8.3.2. информируется страхователем об исполнении последним обязательств по уплате взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование;

8.3.3. получает у страховщика страховой медицинский полис обязательного страхования;

8.3.4. регистрируется в одном из медицинских учреждений, с которым у страховщика заключен договор, о чем в полисе делается соответствующая отметка.

8.3.5. обращается в Фонд, к страховщику, страхователю по поводу медицинской помощи, оказанной ему за счет средств обязательного медицинского страхования,а также за защитой своих прав;

8.3.6. несет ответственность за неиспользование прав и неисполнение обязанностей в порядке, предусмотренном действующим законодательством, в том числе за сохранность своего здоровья, соблюдение плана лечения и за выполнение лечебных назначений, отказ от лечения или следования инструкции лечащего врача;

8.3.7. предъявляет в установленном действующем законодательством порядке иск страхователю, страховщику, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба;

8.4. При обращении за медицинской помощью полис предъявляется застрахованным вместе с документом, удостоверяющим личность.

В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, который по тем или иным причинам не имеет страхового полиса, он указывает застраховавшего его страховщика или обращается за подтверждением в фонд, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного полисом.

8.5. При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы администрация предприятия обязана получить у него выданный ему ранее страховой медицинский полис и вернуть его страховой медицинской организации. При трудоустройстве гражданин обязан получить у работодателя или в страховой медицинской организации. Неработающие граждане при изменении постоянного места проживания должны возвратить полученный ими полис и получить другой по новому месту постоянного жительства.

8.6. В случае утраты страхового медицинского полиса застрахованный обязан лично или через представителя страхователя известить об этом страховщика в письменном или устном виде с указанием обстоятельств утраты полиса. Страховщик обязан обеспечить застрахованного дубликатом полиса, выдаваемого за плату. Утраченный полис считается недействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям и Фонду.

8.7. Застрахованные при выборе медицинского учреждения и предоставлении им медицинских услуг имеют право на:

8.7.1. равный доступ к лечению и удобствам, согласно медицинским показаниям независимо от расы, вероисповедания, пола, национальности, образа мыслей, социального положения, источника оплаты за медицинскую помощь и других факторов;

8.7.2. адекватную лечебно-профилактическую помощь (медицинские услуги) в любое время и при любых обстоятельствах с признанием его персонального достоинства;

8.7.3. получение лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) на всей территории Российской Федерации;

8.7.5. выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договором обязательного медицинского страхования;

8.7.6. ознакомление с видами, условиями и перечнем услуг, предусмотренных Территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Соблюдение медицинским персоналом тайны в отношении сведений о нем, полученных в результате обследования или в ходе лечения, в соответствии с законодательством;

8.7.7. полную конфиденциальность своего пребывания в медицинском учреждении, что выражается в отказе разговаривать или видеть кого-либо, официально не связанного с больницей, включая посетителей или лиц, связанных с больницей, но не занятых с больницей, включая посетителей или лиц, связанных с больницей, но не занятых непосредственно в его лечении (кроме случаев, установленных действующим законодательством);

8.7.8. осмотр в условиях соблюдения аудиовизуальной тайны, что включает и право застрахованного при осмотре, лечении или выполнении иных процедур медицинским работником другого пола требовать присутствия третьего лица одного пола с пациентом, а также право не оставаться в раздетом виде дольше того времени, которое необходимо для медицинских целей;

8.7.9. внимательное и вежливое отношение к себе со стороны медицинского или другого больничного персонала;

8.7.10. ношение собственной одежды и пользование религиозной и другой символикой, если они не мешают диагностике и лечению заболевания, а также не противоречат требованиям внутрибольничного распорядка;

8.7.11. то, что любое обсуждение, обследование и консультация или лечение, касающееся его болезни, должны проводиться осторожно, и что лица, не связанные прямо с его лечением, не могут присутствовать при этом без его согласия;

8.7.12. ограничения круга лиц, имеющих доступ к медицинской документации (истории болезни), с которым могут знакомиться лишь лица, прямо занятые в его лечении или следящие за его качеством. Другие лица могут знакомиться с ним лишь с разрешения застрахованного или в установленном законодательстве порядке;

8.7.13. перевод в другую палату, если другой больной или посетители мешают ему;

8.7.14. получение от врача, ответственного за лечение, полной информации, касающейся его диагноза лечения и возможного прогноза. Если это невозможно, то информация должна быть доведена до сведения родственников или доверенного лица, назначенного самим больным;

8.7.15. контакты с лицами путем посещений, устного общения или переписки, если это не мешает диагностике и лечению заболевания и не противоречит правилам внутрибольничного распорядка;

8.7.16. принятия участия в решениях, касающихся его лечения. Застрахованный не должен подвергаться никакой процедуре без его добровольного и осознанного согласия или согласия назначенного им представителя;

8.7.17. информацию о профессиональном статусе лиц, осуществляющих лечебно-диагностические процедуры и манипуляции (стаж, опыт работы, наличие категорий, званий);

8.7.18. консультацию за свой счет у любого специалиста по заболеваниям, не связанным со страховым случаем;

8.7.19. отказ от лечения и диагностических процедур;

8.7.20. ознакомление с больничными правилами, касающимися его поведения в больнице;

8.7.21. подробную информацию об общем счете за услуги, полученные им в медицинском учреждении независимо от источников оплаты за лечебно-профилактическую помощь (медицинские услуги).