Приложение 2. Заявление о выдаче сертификата на получение услуг по социальной реабилитации

Приложение 2

                                                                Директору

                                                    ГБУ СРЦ "Возрождение"

                                                            Д.В. Кореняку

                                               От _______________________

                                                  проживающего по адресу:

                                               __________________________

                                               __________________________

                                               Тел.: ____________________

                               Заявление

     Прошу  выдать  сертификат  на  получение  мною  услуг  по социальной

реабилитации.

     Я       предупрежден(а)    об    ответственности,    предусмотренной

законодательством, за представление недостоверных сведений и документов.

     С  порядком  проведения  в  городе  Москве  эксперимента по оказанию

гражданам,  больным  наркоманией и прошедшим лечение от наркомании, услуг

по  социальной  реабилитации  с использованием сертификата, с условиями и

сроками  предоставления услуг по социальной реабилитации с использованием

сертификата,    а   также  информацией  о  деятельности  реабилитационных

центров, участвующих в эксперименте, ознакомлен(а).

     Настоящим    запросом    подтверждаю  согласие  на  обработку  своих

персональных  данных  в органе или организации, предоставляющих услугу по

социальной  реабилитации  с использованием сертификата, в целях и объеме,

необходимых  для  их  предоставления  в  соответствии с частью 2 статьи 7

Федерального   закона  от  27 июля  2010 года  N 210-ФЗ  "Об  организации

предоставления государственных и муниципальных услуг".

     К заявлению прилагаю:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

Дата                           Подпись                Расшифровка подписи