Приложение А. Форма декларации соответствия причала или причального сооружения

Приложение А

Форма декларации
соответствия причала или причального сооружения

                         ДЕКЛАРАЦИЯ СООТВЕТСТВИЯ

    _________________________________________________________________

           (наименование причала или причального сооружения)

требованиям   Технического   регламента   "О  безопасности   объектов

внутреннего водного транспорта"

1	Наименование заявителя
2	Адрес и средства связи заявителя
3	Наименование собственника
4	Адрес и средства связи собственника
5	Наименование причала или причального сооружения
6	Наименование и основные технические характеристики причала или причального сооружения
7	Год постройки
8	Назначение
9	Наименование аккредитованной специализированной организации, выполнившей обследование и разработавшей паспорт Дата обследования
10	Техническое состояние
11	Режим эксплуатации	В соответствии с паспортом* Арх. N**

    Срок действия Декларации до "__" _________ 201__ г.

_______________________________________________________

  (Руководитель предприятия собственника/Собственник)

"_______"***                                  _______________________ ФИО

                                              МП

_________________

* Наименование причала или портового причального сооружения.

** Архивный номер организации - разработчика паспорта.

*** Наименование собственника.