Приложение В (обязательное). Форма акта отбора проб в любой организации, кроме изготовителя

Приложение В
(обязательное)

Форма акта отбора проб в любой организации, кроме изготовителя

АКТ
отбора проб от "___" ____________ 201__ г.

Комиссией в составе: председателя _______________________________________

                                      (фамилия, инициалы, должность,

                                                 организация)

_________________________________________________________________________

и членов ________________________________________________________________

                 (фамилия, инициалы, должность, организация)

в присутствии ___________________________________________________________

                   (фамилия, инициалы, должность, организация)

на ______________________________________________________________________

     (наименование организации, где отобрана проба, адрес организации)

отобрана проба цемента __________________________________________________

                  (наименование цемента, тип, класс и подкласс прочности)

_________________________________________________________________________

                              (изготовитель)

для проверки на соответствие требованиям ________________________________

                                          (обозначение и наименование НД)

Вид транспортных средств	Номер транспортных средств	Номер партии цемента, дата отгрузки	Проба			Наименование и адрес организации, куда направляют лабораторную пробу и акт отбора проб
			Объединенная	Лабораторная
			Масса, кг, место отбора точечных проб	Масса, кг, число проб	Способ упаковки

Председатель комиссии                            ________________________

                                                   (фамилия, инициалы)

Члены комиссии:                                  ________________________

                                                   (фамилия, инициалы)