Приложение Б (обязательное). Форма акта отбора проб у изготовителя

Приложение Б
(обязательное)

Форма акта отбора проб у изготовителя

АКТ
отбора проб от "___" ____________ 201__ г.

Комиссией в составе: председателя _______________________________________

                                      (фамилия, инициалы, должность,

                                                 организация)

_________________________________________________________________________

и членов ________________________________________________________________

                 (фамилия, инициалы, должность, организация)

в присутствии ___________________________________________________________

                   (фамилия, инициалы, должность, организация)

на ______________________________________________________________________

                 (наименование изготовителя, адрес)

отобрана  проба  цемента,   принятого   службой   технического   контроля

изготовителя, для проведения ____________________________________________

_________________________________________________________________________

        (вид испытаний: контрольные, сертификационные и др.)

на соответствие требованиям _____________________________________________

                                 (обозначение и наименование НД)

Наименование цемента по нормативному документу, тип, класс, подкласс прочности	Наименование и число добавок - основных компонентов, % (по результатам приемочного контроля)	Информация о партии (номер партии, объем партии, дата изготовления)	Проба			Наименование и адрес организации, куда направляют лабораторную пробу и акт отбора проб
			Объединенная	Лабораторная
			Масса, кг, место отбора точечных проб	Масса, кг, число проб	Способ упаковки

Председатель комиссии                            ________________________

                                                   (фамилия, инициалы)

Члены комиссии:                                  ________________________

                                                   (фамилия, инициалы)