Приложение 3. Подписной лист

Приложение 3

Подписной лист

     Я, _________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

родившийся ______________________________________________________________

                   (дата рождения: число, месяц, год)

работающий ______________________________________________________________

          (место работы, занимаемая должность или род занятий)

проживающий в ___________________________________________________________

         (наименование населенного пункта Российской Федерации)

     даю согласие  баллотироваться кандидатом в депутаты территориального

Совета депутатов ________________________________________________________

                      (наименование района, города)

     по _______ избирательному округу.

     Кандидат (подпись, дата) _________________________

     Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой  или  непогашенной

судимости  в  подписном  листе  указывается номер (номера) и наименование

(наименования) статьи (статей) УК РФ,  на основании которой (которых) был

осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в

соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР  и  союзных

республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат

был осужден  в  соответствии  с  указанными  законодательными  актами  за

деяния,   признаваемые  преступлением  действующим  УК  РФ,  с  указанием

наименования  этого  закона.  В  случае  наличия   у   кандидата   помимо

гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства это

отражается в подписном листе с  указанием  наименования  соответствующего

иностранного государства.

     Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем выдвижение инициативной группой

избирателей  кандидатом  в  депутаты  территориального  Совета  депутатов

_____________________________ Новосибирской области по __________________

(наименование района, города)

избирательному округу.

   /-----------------------------------------------------------------\

   | N |Фамилия,|Год рождения|Адрес места|Серия, номер |Подпись|Дата |

   |п/п|  имя,  |(в возрасте |жительства |и дата выдачи|       |вне -|

   |   |отчество|  18 лет -  |           |паспорта или |       |сения|

   |   |        |  число и   |           | заменяющего |       |под -|

   |   |        |   месяц    |           |его документа|       |писи |

   |   |        |  рождения) |           |             |       |     |

   |---+--------+------------+-----------+-------------+-------+-----|

   | 1 |        |            |           |             |       |     |

   |---+--------+------------+-----------+-------------+-------+-----|

   | 2 |        |            |           |             |       |     |

   \-----------------------------------------------------------------/

     Подписной лист удостоверяю: _____________________

                                 (подпись и дата)

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер

_________________________________________________________________________

    паспорта или заменяющего его документа лица, собирающего подписи)

     Уполномоченный инициативной   группы   избирателей   _______________

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер

_________________________________________________________________________

                 паспорта или заменяющего его документа)

     Подпись и дата _________________________

     Подделка подписного листа преследуется по статье 142 УК РФ.