Приложение 2. Подписной лист

Приложение 2

Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся,   поддерживаем    выдвижение    избирательным

объединением,    избирательным   блоком   _______________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование избирательного объединения, избирательного блока)

     кандидатом в депутаты территориального Совета  депутатов  __________

района по избирательному округу N ______ гражданина Российской  Федерации

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

родившегося _____________________________________________________________

                   (дата рождения: число, месяц, год)

работающего _____________________________________________________________

          (место работы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего в __________________________________________________________

         (наименование населенного пункта Российской Федерации)

     Примечание. В  случае  наличия у кандидата неснятой или непогашенной

судимости в подписном листе указывается  номер  (номера)  и  наименование

(наименования) статьи (статей) УК РФ,  на основании которой (которых) был

осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в

соответствии  с  Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных

республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат

был  осужден  в  соответствии  с  указанными  законодательными  актами за

деяния,  признаваемые  преступлением  действующим  УК  РФ,  с   указанием

наименования   этого   закона.   В  случае  наличия  у  кандидата  помимо

гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства это

отражается  в  подписном  листе с указанием наименования соответствующего

иностранного государства.

   /-----------------------------------------------------------------\

   | N |Фамилия,|Год рождения|Адрес места|Серия, номер |Подпись|Дата |

   |п/п|  имя,  |(в возрасте |жительства |и дата выдачи|       |вне -|

   |   |отчество|  18 лет -  |           |паспорта или |       |сения|

   |   |        |  число и   |           | заменяющего |       |под -|

   |   |        |   месяц    |           |его документа|       |писи |

   |   |        |  рождения) |           |             |       |     |

   |---+--------+------------+-----------+-------------+-------+-----|

   | 1 |        |            |           |             |       |     |

   |---+--------+------------+-----------+-------------+-------+-----|

   | 2 |        |            |           |             |       |     |

   \-----------------------------------------------------------------/

     Подписной лист удостоверяю: _____________________

                                   (подпись и дата)

     ____________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер

     ____________________________________________________________________

    паспорта или заменяющего его документа лица, собирающего подписи)

     Уполномоченный избирательного   объединения,   избирательного  блока

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер

_________________________________________________________________________

                 паспорта или заменяющего его документа)

     Подпись и дата _________________________

     Подделка подписного листа преследуется по статье 142 УК РФ.