Приложение 4. Подписной лист

Приложение 4

к Закону Новосибирской области

"О выборах депутатов

Новосибирского областного

Совета депутатов"

Подписной лист

Выборы депутатов Новосибирского
областного Совета депутатов

     Мы, нижеподписавшиеся,   поддерживаем  самовыдвижение  кандидатом  в

депутаты  Новосибирского  областного  Совета  депутатов   по   __________

одномандатному  избирательному  округу  гражданина  Российской  Федерации

________________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

родившегося ____________________________________________________________,

                      (число, месяц, год рождения)

работающего ____________________________________________________________,

                  (место работы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего в __________________________________________________________

                (наименование населенного пункта Российской Федерации).

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, дата выдачи	Подпись	Дата внесения подписи
1.
2.
...

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                                             (подпись и дата)

     ____________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

        серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт

                 гражданина, лица, собиравшего подписи)

     Подпись и дата _____________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество кандидата,

                         собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Примечание. В  случае  наличия у кандидата неснятой или непогашенной