Приложение N 4. Подписной лист

Приложение N 4

к закону Новосибирской области

"О выборах главы администрации

Новосибирской области"

Подписной лист
Выборы главы администрации Новосибирской области

                      "__" _______ ____года

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение  избирательным

объединением, избирательным блоком_______________________________

_________________________________________________________________

       (наименование избирательного объединения, избирательного

                              блока)

кандидатом на должность главы администрации Новосибирской  области

гражданина Российской  Федерации_________________________________

________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество кандидата)

родившегося ____________________________________________________,

                              (число, месяц, год рождения)

работающего ____________________________________________________,

                   (место работы, занимаемая должность или род

                             занятий)

проживающего в _________________________________________________

                              (адрес места жительства)

N п/ п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет число и месяц рождения)	Место жительств а	Серия и номер, дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,	Подпись	Дата внесен ия подпис и
1.
2.

     Подписной лист удостоверяю: _____________________

                                  (подпись и дата)

_________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и

                        номер, дата выдачи

_________________________________________________________________

     паспорта или документа заменяющего паспорт гражданина, лица,

                       собиравшего подписи)

     Уполномоченный  представитель   избирательного   объединения,

избирательного блока __________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и

                              номер

_________________________________________________________________

                   паспорта, дата его выдачи или заменяющего его

                            документа)

     Подпись и дата _________________________

     Примечание.  В  случае  наличия  у  кандидата    неснятой или

непогашенной  судимости  в  подписном  листе     указывается номер

(номера) и наименование (наименования) статьи (статей)  Уголовного

кодекса  Российской Федерации, на основании которой (которых)  был

осужден кандидат, а  также  статьи  (статей)  Уголовного  кодекса,

принятого в соответствии  с  Основами уголовного  законодательства

Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного

государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными

законодательными  актами  за  деяния,  признаваемые  преступлением

действующим Уголовного кодексом Российской Федерации, с  указанием

наименования этого закона.

     В случае наличия у кандидата  помимо  гражданства  Российской

Федерации гражданства иностранного государства  это   отражается в

подписном  листе   с   указанием   наименования   соответствующего

иностранного   государства.   В   подписном   листе    указывается

принадлежность кандидата к общественному объединению, если о своем

членстве в  нем  и  статусе  он  указал  в  заявлении  о  согласии

баллотироваться в соответствии с пунктом 2  статьи  25  настоящего

Закона.

     Если  кандидат  является  депутатом   и     осуществляет свои

полномочия на непостоянной основе, в подписном  листе  указываются

сведения  об  этом  с  указанием  наименования   представительного

органа.

     Фальсификация подписного листа  преследуется  по  статье  142

Уголовного кодекса Российской Федерации.