Приложение N 5. Подписной лист

Приложение N 5

к закону Новосибирской области

"О выборах главы администрации

Новосибирской области"

Подписной лист
Выборы главы администрации Новосибирской области

                     "__"_________  _____года

     _________________________________________________________,

                                 (фамилия, имя, отчество)

родившегося

______________________________________________________,

                       (дата рождения: число, месяц, год)

работающего _____________________________________________________,

                    (место работы, занимаемая должность или род

                             занятий)

проживающего

в  __________________________________________________,

                              (адрес места жительства)

даю  согласие  баллотироваться  кандидатом  на     должность главы

администрации Новосибирской области.

     Кандидат (подпись, дата) _________________________

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидатом

на должность главы администрации Новосибирской области.

|Фамилия, | имя, |отчество | | | | | |	Год рождения (в возрасте 18 лет дополнител ьно число и месяц рождения)	Место жительства	Серия и номер, дата выдачи паспорта или заменяющего его документа	Подпись	Дата внесения подписи
|
|

                                  Подписной      лист удостоверяю:

____________________________________

(подпись и дата)

_________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и

                        номер дата выдачи

_________________________________________________________________

       паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего

                             подписи)

     Кандидат         (доверенное         лицо          кандидата)

_________________________

(фамилия, имя отчество, дата)

     Примечание.  В  случае  наличия  у  кандидата    неснятой или

непогашенной  судимости  в  подписном  листе     указывается номер

(номера) и наименование (наименования) статьи (статей)  Уголовного

кодекса Российской Федерации, на основании которой  (которых)  был

осужден кандидат, а  также  статьи  (статей)  Уголовного  кодекса,

принятого в соответствии с  Основами  уголовного  законодательства

Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного

государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными

законодательными  актами  за  деяния,  признаваемые  преступлением

действующим Уголовным кодексом Российской Федерации,  с  указанием

наименования этого закона.

     В случае наличия у кандидата  помимо  гражданства  Российской

Федерации гражданства иностранного государства  это   отражается в

подписном  листе   с   указанием   наименования   соответствующего

иностранного   государства.   В   подписном   листе    указывается

принадлежность кандидата к общественному объединению, если о своем

членстве в  нем  и  статусе  он  указал  в  заявлении  о  согласии

баллотироваться в соответствии с пунктом 2  статьи  25  настоящего

Закона.

     Если  кандидат  является  депутатом   и     осуществляет свои

полномочия на непостоянной основе, в подписном  листе  указываются

сведения  об  этом  с  указанием  наименования   представительного

органа.

     Фальсификация подписного листа  преследуется  по  статье  142

Уголовного кодекса Российской Федерации.