Приложение N 3. Подписной лист

Приложение N 3

Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся,   поддерживаем    выдвижение    избирательным

объединением, избирательным блоком

_________________________________________________________________________

     (наименование избирательного объединения, избирательного блока)

кандидатом в депутаты ___________________________________________________

          (наименование представительного органа местного самоуправления)

по _______________ избирательному округу гражданина Российской  Федерации

________________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

родившегося _____________________________________________________________

                      (число, месяц, год рождения)

работающего _____________________________________________________________

               (место работы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего в __________________________________________________________

                  (наименование населенного пункта Российской Федерации)

N п/ п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет число и месяц рождения)	Адрес места жительс тва	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата выдачи	Подпись	Дата внесен ия подпис и
1.
2.

     Подписной лист удостоверяю: _____________________

                                  (подпись и дата)

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер

_________________________________________________________________________

    паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

Уполномоченный избирательного объединения, избирательного  блока

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер

_________________________________________________________________________

                 паспорта или заменяющего его документа)

     Подпись и дата _________________________

     Примечание. В  случае  наличия у кандидата неснятой или непогашенной

судимости в подписном листе указывается  номер  (номера)  и  наименование

(наименования) статьи (статей) УК РФ,  на основании которой (которых) был

осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в

соответствии  с  Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных

республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат

был  осужден  в  соответствии  с  указанными  законодательными  актами за

деяния,  признаваемые  преступлением  действующим  УК  РФ,  с   указанием

наименования этого закона.

     В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации

гражданства  иностранного  государства это отражается в подписном листе с

указанием наименования соответствующего иностранного государства.

     Подделка подписного листа преследуется по статье 142 УК РФ.