Приложение N 4. Подписной лист

Приложение N 4

Подписной лист

     Я, ________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

     родившийся _________________________________________________________

               (дата рождения: число, месяц, год)

     работающий ________________________________________________________,

                  (место работы, занимаемая должность или род занятий)

     проживающий в _____________________________________________________,

                  (наименование населенного пункта Российской Федерации)

     даю  согласие  баллотироваться  кандидатом  в  депутаты  ___________

_________________________________________________________________________

     (наименование представительного органа местного самоуправления)

     по _______ избирательному округу.

     Кандидат (подпись, дата) _________________________

     Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем  самовыдвижение  кандидатом   в

депутаты

     _____________________________________________________________________

           (представительного органа местного самоуправления)

     по __________ избирательному округу.

N п/ п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет число и месяц рождения)	Адрес места жительс тва	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата выдачи	Подпись	Дата внесен ия подпис и
1.
2.

     Подписной лист удостоверяю: ______________________________________

                                       (подпись и дата)

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер

_________________________________________________________________________

    паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

     Подпись и дата _________________________

     Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой  или  непогашенной

судимости  в  подписном  листе  указывается номер (номера) и наименование

(наименования) статьи (статей) УК РФ,  на основании которой (которых) был

осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в

соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР  и  союзных

республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат

был осужден  в  соответствии  с  указанными  законодательными  актами  за

деяния,   признаваемые  преступлением  действующим  УК  РФ,  с  указанием

наименования этого закона.

     В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации

гражданства иностранного государства это отражается в подписном  листе  с

указанием наименования соответствующего иностранного государства.

     Подделка подписного листа преследуется по статье 142 УК РФ.