Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1

к Закону Новосибирской области

"Об областном референдуме

Новосибирской области"

                             Подписной лист

                          Новосибирская область

                   "_____"_______________  ______ года

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения областного

референдума Новосибирской области с формулировкой вопроса (вопросов):

________________________________________________________________________,

выдвинутую инициативной  группой  по  проведению  областного  референдума

Новосибирской области, зарегистрированной

_________________________________________________________________________

 (номер регистрационного свидетельства, дата регистрации и наименование

          комиссии референдума, зарегистрировавшей инициативную

                    группу по проведению референдума)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер (номер), паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись	Дата внесения подписи
1.
2.
:

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,  серия  и

номер (номер), дата выдачи паспорта или  документа,  заменяющего  паспорт

гражданина (с указанием наименования  или  кода  выдавшего  его  органа),

лица,  собиравшего  подписи,  его  собственноручная  подпись  и   дата ее

внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению

референдума: ____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,  серия  и

номер (номер), дата выдачи паспорта или  документа,  заменяющего  паспорт

гражданина (с указанием наименования  или  кода  выдавшего  его  органа),

уполномоченного   представителя   инициативной   группы   по   проведению

референдума, его собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Подделка подписного листа преследуется по статье 142 УК РФ.