Приложение Е (рекомендуемое). Форма заявки на проведение сертификации

Приложение Е
(рекомендуемое)

                 Форма заявки на проведение сертификации

                                         ________________________________

                                              наименование органа по

                                                  сертификации

                                         ________________________________

                                                     адрес

                               ЗАЯВКА

        на проведение сертификации продукции на соответствие

         требованиям технического регламента ТР ТС 019/2011

Заявитель _______________________________________________________________

                      наименование организации - заявителя

_________________________________________________________________________

             код ОКПО или номер регистрационного документа

                    индивидуального предпринимателя

Юридический (фактический) адрес _________________________________________

Телефон _________________ Факс __________________ Телекс ________________

в лице __________________________________________________________________

                  фамилия имя отчество руководителя, должность

Изготовитель ____________________________________________________________

                             наименование изготовителя

Юридический адрес _______________________________________________________

предприятия-филиалы (при наличии) _______________________________________

просит провести сертификацию продукции __________________________________

                                             наименование продукции

выпускаемой в соответствии с ____________________________________________

_________________________________________________________________________

         наименование и обозначение документации изготовителя

код ТН ВЭД ТС ___________________________________________________________

серийный выпуск/партия определенного размера ____________________________

_________________________________________________________________________

  контракт (договор) и товаросопроводительная документация (для партии)

_______________________________________ по схеме ________________________

на соответствие требованиям  технического  регламента  Таможенного  союза

ТР ТС 010/2011

Заявитель обязуется выполнять все условия  сертификации  и  оплатить  все

расходы по проведению сертификации

Дополнительные сведения (информация) ____________________________________

_________________________________________________________________________

Контактный тел. ___________________ отв. Исполнитель ____________________

        Руководитель организации ______________ _________________________

                                     подпись        инициалы, фамилия