Приложение Ж (рекомендуемое). Заявка на проведение сертификации

Приложение Ж
(рекомендуемое)

            Форма заявки на проведение сертификации

                                  ____________________________________

                                   наименование органа по сертификации

                                  ____________________________________

                                                  адрес

                        ЗАЯВКА N _______ от _______

      на проведение сертификации продукции на соответствие

                      техническому регламенту

                          ТР ТС 004/2011

Заявитель _______________________________________________________________

                             наименование заявителя

Юридический адрес _______________________________________________________

Телефон _____________ Факс ___________ E-mail ___________________________

в лице __________________________________________________________________

                      фамилия, имя, отчество руководителя

Изготовитель ____________________________________________________________

                             наименование изготовителя

Юридический адрес _______________________________________________________

предприятия-филиалы (при наличии) _______________________________________

просит провести сертификацию продукции __________________________________

                                             наименование продукции

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

выпускаемой в соответствии с

_________________________________________________________________________

       наименование и обозначение документации изготовителя

код ТН ВЭД ТС ___________________________________________________________

серийный выпуск/партия определенного размера ____________________________

_________________________________________________________________________

контракт (договор) и товаросопроводительная документация (для партии)

____________________________________________________ по схеме ___________

на соответствие  требованиям    технического    регламента    Таможенного

союза 004/2011

_________________________________________________________________________

Заявитель обязуется выполнять все условия сертификации и   оплатить   все

расходы по проведению сертификации.

Дополнительные сведения (информация) ____________________________________

Контактный тел. ____________________ отв. исполнитель ___________________

Руководитель организации  ______________        __________________

                              подпись            инициалы, фамилия

МП                                              ___________________

                                                       дата