Приложение N 3. Форма послужного списка личного дела

Приложение N 3
к Правилам работы с личными делами личного
состава в системе Министерства Российской
Федерации по делам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям и ликвидации
последствий стихийных бедствий

 

Формат 230 х 330 мм

 

МИНИСТЕРСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ДЕЛАМ
ГРАЖДАНСКОЙ ОБОРОНЫ, ЧРЕЗВЫЧАЙНЫМ СИТУАЦИЯМ И
ЛИКВИДАЦИИ ПОСЛЕДСТВИЙ СТИХИЙНЫХ БЕДСТВИЙ

_________________________________________________________________________ ___

 

ПОСЛУЖНОЙ СПИСОК

 

ЛИЧНЫЙ N__________________

 

_________________________________________________________________________ ___

фамилия, имя

 

_________________________________________________________________________ ___

отчество

 

Специальное или воинское звание	Дата и номер приказа по личному составу, кем издан приказ	Специальное (воинское) звание	Дата и номер приказа по личному составу, кем издан приказ

 

Сведения о получении жетона с личным номером:

 

Дата получения	Личная подпись сотрудника получившего жетон	Дата, отметка о сдаче жетона	Роспись сотрудника принявшего жетон

 

1.	Число, месяц и год рождения
2.	Место рождения (в соответствии с данными указанными в паспорте гражданина РФ)
3.	Образование (основное общее, среднее общее, средне профессиональное, высшее)
4.	Какое образовательное учреждение и когда окончил, специальность по образованию (указывается полное название образовательной организации и год её окончания; специальность и квалификация указывается в соответствии с дипломом об образовании)
5.	Какими иностранными языками народов Российской Федерации и в какой степени владеет (читает и переводит со словарем, читает и может объясняться, владеет свободно)
6.	Повышение квалификации и стажировка (где и когда проходил)
7.	Ученая степень и ученое звание, когда и кем присвоены
8.	Отметка о прохождении дактилоскопической регистрации

 

9. Данные о трудовой деятельности (исключая службу в органах внутренних дел, Вооруженных силах, во внутренних, железнодорожных, пограничных и строительных войсках, подразделениях ГУ охраны Российской Федерации, МЧС России, Службы внешней разведки Российской Федерации, ФСБ России, ФСНП России, СБ Президента Российской Федерации, Службы специальных объектов при президенте Российской Федерации, ФСО Президента Российской Федерации, а также аналогичных государственных структур Российской Федерации и стран СНГ):

 

С какого времени (число, месяц, год)	По какое время (число, месяц, год)	Место работы (название предприятия, организации, учреждения и его место нахождения)	Должность

 

10. Данные о прохождении службы в Вооруженных Силах Российской Федерации, органах внутренних дел и внутренних войсках Министерства внутренних дел Российской Федерации, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, Федеральной службе охраны Российской Федерации, Федеральной службе безопасности Российской Федерации, Службе внешней разведки Российской Федерации, Федеральном агентстве правительственной связи и информации при Президенте Российской Федерации, иной военной и государственной службы, и службы приравненной к ней:

 

С какого времени (число, месяц, год)	По какое время (число, месяц, год)	Должность, учреждение, территориальный орган, учреждение, организация, часть, соединение, армия, группа войск, округ, флот, флотилия	Чей приказ, дата и номер приказа

 

11. Результаты аттестации:

 

Дата проведения	Основание для проведения аттестации	Результаты, выводы и рекомендации, высказанные аттестационной комиссией

 

12. Сведения о присвоении квалификационных званий

 

Дата проведения	Чей приказ, дата и номер приказа	Присвоенное квалификационное звание

 

13. Сведения о присвоенных спортивных разрядах и званиях

 

Дата присвоения спортивного разряда (звания)	Наименование спортивного разряда, звания	Номер удостоверения, дата выдачи

 

14. Выполнение служебных обязанностей в условиях чрезвычайного положения, участие в боевых действиях, а также другой службы, подлежащей зачету в выслугу лет на льготных условиях:

 

С какого времени (число, месяц, год)	По какое время (число, месяц, год)	Сведения о выполнении служебных обязанностей в условиях чрезвычайного положения, участие в боевых действиях, нахождение в составе группы войск	Чей приказ, дата и номер приказа	Основание для зачета периода службы в выслугу лет на льготных условиях

 

15. Сведения о ранениях (травмах) полученных в ходе исполнения служебных обязанностей:

 

Характер ранения (травм) и обстоятельства их получения	Год

 

16. Поощрения (указываются сведения о государственных наградах и ведомственных знаках отличия, присвоении почетных званий, поощрениях):

 

Чем награжден (поощрен) и за что	Основание (наименование документа, кем издан, дата и номер)

 

17. Дисциплинарные взыскания

 

Какое наложено взыскание и за что	Основание (наименование документа, кем издан, дата и номер)	Взыскание снято (наименование документа, кем издан, дата и номер)

 

18. Пребывание за границей в служебной командировке

 

Место и цель пребывания	С какого времени (число, месяц, год)	По какое время (число, месяц, год)

 

19. Фамилия, имя, отчество отца, матери (опекунов) их место жительства

 

Фамилия, имя, отчество отца и матери (опекунов)	Место жительства

 

20. Семейное положение (холост, не замужем, женат, замужем, разведен (а)):

 

Фамилия, имя, отчество жены (мужа), детей	Степень родства	Число, месяц, год и место рождения	Основание (свидетельство о браке или рождении)

 

21. Домашний адрес и телефон

_________________________________________________________________________ ___

_________________________________________________________________________ ___

_________________________________________________________________________ ___

_________________________________________________________________________ ___

_________________________________________________________________________ ___

 

Послужной список составлен "____" ________________ 20____ г.

 

 

_________________________________________________________________________ ___

кто составил (должность, учреждение , инициалы и фамилия)

 

_________________________________________________________________________ ___

уполномоченный руководитель или руководитель кадрового подразделения, должность, инициалы и фамилия

 

Место печати

 

Расписка в подтверждении правильности записанных сведений

 

Дата "____" ______________________ 20___ г. __________________________________

Дата "____" ______________________ 20___ г. __________________________________

Дата "____" ______________________ 20___ г. __________________________________

Дата "____" ______________________ 20___ г. __________________________________

Дата "____" ______________________ 20___ г. __________________________________

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(Форма послужного списка личного дела)