Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги по выплате инвалидам (в том числе детям-инвалидам), имеющим транспортные средства в соответствии с медицинскими показаниями, или их законным представителям компенсации уплаченной ими страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств

Приложение N 1
к постановлению Губернатора
Новосибирской области
от 13 апреля 2010 г. N 120

Приложение N 3
к Административному регламенту
департамента социального развития
и обеспечения прав граждан на социальную
защиту Новосибирской области предоставления
государственной услуги по выплате инвалидам
(в том числе детям-инвалидам), имеющим
транспортные средства в соответствии с
медицинскими показаниями, или их законным
представителям компенсации уплаченной ими
страховой премии по договору обязательного
страхования гражданской ответственности
владельцев транспортных средств

                                                                                Начальнику территориального органа

                                                                                департамента социального развития и

                                                                                обеспечения прав граждан на социальную

                                                                                защиту Новосибирской области

                                                                                ______________________________________,

                                                                                находящегося по адресу: _______________

                                                                                ______________________________________,

                                                                                от ____________________________________

                                                                                ______________ дата рождения __________,

                                                                                проживающего(ей) по адресу: ____________

                                                                                ______________________________________,

                                                                                паспорт серия ______ номер _____________,

                                                                                кем выдан _____________________________

                                                                                дата выдачи ___________________________

                                                                                контактный телефон _____________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги по выплате инвалидам (в том числе детям-инвалидам), имеющим транспортные средства в соответствии с медицинскими показаниями, или их законным представителям компенсации уплаченной ими страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств

Прошу назначить компенсацию страховой премии _________________________________________

________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

Прошу доставить _____________________________________________________________________

(N лицевого счета и реквизиты кредитной организации,

________________________________________________________________________________

организации федеральной почтовой связи)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________________ _________

2. _________________________________________________________________________ _________

_______________                                                                                            _________________

         (дата)                                                                                                            (подпись)