Приложение 3. Заявление-согласие на обработку персональных данных

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по оформлению и выдаче
бесконтактной микропроцессорной
пластиковой карты "Социальная карта"

Заявление-согласие
на обработку персональных данных

В___________________________________________________________________ ________________

(наименование организации)

Я, _________________________________________________________________________ ________,

(ФИО полностью)

________________________________________________________________________________

(документ, удостоверяющий личность, серия, номер)

________________________________________________________________________________

(дата выдачи документа, удостоверяющего личность, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________________

(адрес регистрации)

даю свое согласие на обработку и передачу моих персональных данных, а именно:

ф фамилия, имя, отчество;

ф дата рождения;

ф адрес регистрации;

ф _________________________________________________________________________ ________.

(указать другие данные, необходимые для предоставления указанной услуги)

в виде электронного документа, на бумажном носителе либо по электронной почте в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Цель обработки персональных данных: оформление и выдача бесконтактной микропроцессорной пластиковой карты "Социальная карта".

Согласие действует:

ф Бессрочно;

ф до отзыва согласия;

ф до "_____"______________ 20______г. включительно.

Отзыв согласия оформляется путем подачи заявления в свободной форме в органы (организации) с указанием даты прекращения действия.

Подпись заявителя _____________________________

Дата составления заявления "_____" __________20___г.