Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление мэрии г. Новосибирска от 30 апреля 2010 г. N 125 "Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги по оформлению и выдаче бесконтактной микропроцессорной пластиковой карты "Социальная карта"" (утратило силу)
- Приложение 2. Бланк заявления и отрывной талон на получение муниципальной услуги
Приложение 2. Бланк заявления и отрывной талон на получение муниципальной услуги
Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по оформлению и выдаче
бесконтактной микропроцессорной
пластиковой карты "Социальная карта"
Бланк
заявления и отрывной талон на получение муниципальной услуги
Отрывной талон к заявлению N ________________________________________________________
Личный номер: _____________________________ Дата приема: ____________________________
ФИО: ________________________________________ Дата рождения: ________________________
адрес: _________________________________________________________________________ _____
доверенное лицо: ____________________________________________________________________
паспорт ____________ N _________________, выдан ______________________________________
Получение социальной карты: после __________________ 20 ____ г.
________________________________________________________________________________
Заявление N _________________ на изготовление карты
Личный номер: _____________________ Дата приема: ____________________
|
ФИО: ________________________________________ Дата рождения:__________ Пол: ___ паспорт _______ N __________ выдан ___________ _____________________________________________ _____________________________________________ адрес: _______________________________________
телефон: __________________________________ категория: _________________________________ |
ФОТО |
Прошу оформить и выдать мне социальную карту. Обязуюсь использовать карту в соответствии с действующим законодательством. Достоверность сведений подтверждаю.
Заявление принял: Подпись заявителя:
ФИО: __________________ ФИО: _________ ____________
доверенное лицо: ____________________________________________________________________
паспорт _____________, выдан _________________________________________________________
____________________________________________________________________ ________________