Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 3
к Положению о Всероссийском конкурсе "Лучший
проект государственно-частного взаимодействия в
здравоохранении", утвержденному приказом Министерства
здравоохранения РФ
от 30 июня 2015 г. N 394
Анкета-заявка
на участие во Всероссийском конкурсе "Лучший проект государственно-частного взаимодействия в здравоохранении" в номинации "Лучшая частная организация, оказывающая аутсорсинг медицинских услуг"
I |
Федеральный орган исполнительной власти/орган государственной власти субъекта Российской Федерации, представляющий анкету-заявку |
|
II |
Общие сведения о частной организации, оказывающей аутсорсинг медицинских услуг |
|
1 |
Наименование юридического лица* |
|
III |
Общие сведения о деятельности частной организации, оказывающей аутсорсинг медицинских услуг, в качестве внешнего исполнителя на основании договоров с органами государственной власти и государственными медицинскими организациями |
|
1 |
Предмет договора |
|
2 |
Инициатор заключения договора |
|
3 |
Информация об органе государственной власти или государственной медицинской организации, с которой заключен договор |
|
4 |
Место реализации договора |
|
5 |
Общий период оказания медицинских услуг в качестве внешнего исполнителя (аутсорсера) с указанием реквизитов договоров |
|
6 |
Цель заключения договора |
|
7 |
Краткое описание условий договора (копия договора, финансово-экономическое обоснование и другие документы, необходимые для оценки эффективности заключения договора, прилагаются к анкете-заявке) |
|
8 |
Фактический (ожидаемый) результат реализации договора |
|
9 |
Перечень и стоимость (тыс. рублей) выполненных по договору работ |
|
IV |
Социально-экономическая и бюджетная эффективность реализации договора |
|
1 |
Информация о соответствии цели и предмета договора целям и задачам государственной программы Российской Федерации "Развитие здравоохранения", утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 15 апреля 2014 г. N 294 |
|
2 |
Информация о соответствии цели и предмета договора приоритетам развития субъекта Российской Федерации |
|
3 |
Социально-экономический и бюджетный эффекты реализации договора |
|
Перечень прилагаемых документов:
1.
2.
3.
Достоверность информации, представленной в составе заявки, гарантирую.
_________________________ ____________ ____________________
(Занимаемая должность) (Подпись) (Ф.И.О.)
______________________________
* К анкете-заявке прилагаются заверенные руководителем юридического лица копии устава юридического лица и выписки из Единого государственного реестра юридических лиц.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.